Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi (AMD) là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực nghiêm trọng không thể phục hồi ở người cao tuổi tại các quốc gia phát triển. Mặc dù sự ra đời của các liệu pháp ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) đã mang lại bước tiến vượt bậc trong việc kiểm soát tân mạch màng mạch (CNV) thuộc thể tân mạch (thể ướt), những điều trị này chủ yếu mang tính chất cải thiện và làm chậm tiến triển chứ không thể chữa khỏi hoàn toàn. Hơn nữa, hiệu quả đáp ứng điều trị phụ thuộc rất lớn vào kích thước tổn thương CNV tại thời điểm phát hiện: tổn thương càng lớn, khả năng hồi phục thị lực càng kém. Do đó, việc nhận diện chính xác nhóm bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm thể khô có nguy cơ cao chuyển dạng sang thể ướt hoặc teo địa lý giai đoạn tiến triển đóng vai trò then chốt trong thực hành lâm sàng, giúp bác sĩ nhãn khoa chủ động thiết lập phác đồ dự phòng và theo dõi sát sao để can thiệp kịp thời ngay từ giai đoạn sớm nhất.
Cơ chế sinh lý bệnh và sự biến đổi biểu mô sắc tố trong tiến triển thoái hóa hoàng điểm
Bản chất của thoái hóa hoàng điểm thể khô bắt nguồn từ quá trình tích tụ các sản phẩm chuyển hóa không hoàn toàn tại lớp màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), hình thành nên các lắng đọng dạng Drusen. Sự xuất hiện của Drusen làm suy giảm chức năng nuôi dưỡng và trao đổi chất giữa mao mạch màng mạch với các tế bào nón, tế bào gậy ở võng mạc trung tâm.
Khi quá trình lắng đọng tiến triển, kích thước và diện tích Drusen gia tăng, kết hợp với các bất thường sắc tố (tăng sắc tố hoặc mất sắc tố RPE), dẫn đến phản ứng viêm mạn tính cục bộ và tình trạng thiếu máu mô. Tình trạng thiếu oxy mạn tính này kích thích RPE và các tế bào võng mạc tăng tiết các yếu tố tăng trưởng tân mạch, đặc biệt là VEGF, thúc đẩy sự phát triển của các mạch máu bất thường từ lớp mao mạch màng mạch đâm xuyên qua màng Bruch vào không gian dưới RPE hoặc dưới võng mạc. Đây chính là bước ngoặt chuyển từ thể khô sang tân mạch màng mạch (CNV) hay AMD thể ướt, gây thoát dịch, xuất huyết và hình thành sẹo xơ hoàng điểm nếu không được can thiệp sớm.
Phân loại AREDS và Thang điểm Đơn giản hóa dự báo nguy cơ 5 năm
Nghiên cứu Bệnh mắt Liên quan đến Tuổi (AREDS) ban đầu đã phân loại AMD thành 4 nhóm dựa trên kích thước Drusen và biến đổi sắc tố trên ảnh chụp đáy mắt:
- Nhóm 1 (Chưa có AMD): Không có hoặc chỉ có một vài Drusen nhỏ (đường kính < 63 µm).
- Nhóm 2 (AMD nhẹ): Drusen nhỏ diện rộng, bất thường sắc tố, hoặc một vài Drusen trung bình (63 đến 124 µm).
- Nhóm 3 (AMD trung gian): Drusen trung bình diện rộng, hoặc ít nhất 1 Drusen lớn (> 124 µm), hoặc teo địa lý không xâm phạm hoàng điểm.
- Nhóm 4 (AMD tiến triển): Mất thị lực ở một mắt do teo địa lý (GA) xâm phạm hoàng điểm hoặc do tân mạch màng mạch (CNV).
Kết quả nghiên cứu AREDS chỉ ra rằng bệnh nhân ở Nhóm 3 và Nhóm 4 có nguy cơ tiến triển thành AMD giai đoạn muộn lần lượt là 27% và 43% trong vòng 5 năm. Việc bổ sung chất chống oxy hóa liều cao (Vitamin C, Vitamin E, Beta-carotene và Kẽm) giúp giảm 25% nguy cơ tiến triển ở nhóm đối tượng này, trong khi nhóm 1 và 2 không nhận được lợi ích rõ rệt.
Để đơn giản hóa việc áp dụng trên lâm sàng, Báo cáo AREDS số 18 đã đề xuất Thang điểm Đơn giản hóa (AREDS Simplified Severity Scale) dựa trên 2 yếu tố nguy cơ chính cho mỗi mắt: (1) Có ít nhất 1 Drusen lớn (đường kính ≥ đường kính tĩnh mạch lớn tại bờ đĩa thị, khoảng 125 µm) và (2) Có bất thường sắc tố RPE. Mỗi mắt được chấm từ 0 đến 2 điểm (tối đa 4 điểm cho cả 2 mắt). Nếu mắt không có Drusen lớn nhưng có Drusen trung bình ở cả 2 mắt thì được cộng 1 điểm toàn bộ.
| Tổng số yếu tố nguy cơ (2 mắt) | Nguy cơ tiến triển thành AMD muộn sau 5 năm | Khuyến cáo bổ sung công thức AREDS |
|---|---|---|
| 0 điểm | 0.5% | Không chỉ định |
| 1 điểm | 3% | Không chỉ định |
| 2 điểm | 12% | Cân nhắc nếu mắt đối diện đã có AMD tiến triển |
| 3 điểm | 25% | Bắt buộc chỉ định |
| 4 điểm | 50% | Bắt buộc chỉ định |
Thấy gì từ thang điểm nguy cơ: Yếu tố tiên lượng then chốt và lưu ý lâm sàng
Một điểm đặc biệt quan trọng cần lưu ý khi đánh giá nguy cơ lâm sàng là vai trò của mắt đối diện. Yếu tố tiên lượng độc lập mạnh nhất cho khả năng tiến triển thành AMD thể ướt hoặc teo địa lý ở một mắt chính là sự xuất hiện của AMD tiến triển ở mắt còn lại. Khi một mắt đã bị tổn thương nặng, nguy cơ tiến triển của mắt lành còn lại sẽ tăng gấp đôi so với tỷ lệ chung của từng mức điểm.
"Sự hiện diện của AMD tiến triển ở một mắt làm tăng gấp đôi nguy cơ tiến triển sang giai đoạn muộn ở mắt còn lại. Việc đánh giá toàn diện cả hai mắt bằng Thang điểm Đơn giản hóa AREDS không chỉ giúp tiên lượng chính xác mà còn là kim chỉ nam trực tiếp cho quyết định bổ sung vi chất dự phòng."
Bên cạnh các đặc điểm trên hình ảnh đáy mắt, bác sĩ cần kết hợp tư vấn các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ môi trường mạnh nhất đẩy nhanh quá trình tiến triển bệnh. Đặc biệt, việc kê đơn công thức vi chất AREDS chứa Beta-carotene cho bệnh nhân đang hút thuốc lá là chống chỉ định tuyệt đối do làm tăng nguy cơ ung thư phổi. Ở những trường hợp này, cần thay thế bằng công thức không chứa Beta-carotene (hoặc công thức AREDS2 bổ sung Lutein/Zeaxanthin) kết hợp với Ocid đồng để tránh thiếu máu do dùng Kẽm liều cao.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng
- Áp dụng thang điểm Đơn giản hóa AREDS: Đánh giá nhanh 2 mắt dựa trên sự có mặt của Drusen lớn (≥ 125 µm) và bất thường sắc tố RPE để tính điểm nguy cơ 5 năm (từ 0 đến 4 điểm).
- Chỉ định vi chất AREDS đúng đối tượng: Bắt buộc khởi động điều trị vi chất chống oxy hóa AREDS cho bệnh nhân có ≥ 3 điểm nguy cơ, hoặc bệnh nhân có 2 điểm nguy cơ kèm mắt đối diện đã có AMD tiến triển.
- Tăng cường theo dõi mắt đối diện: Mắt còn lại của bệnh nhân đã bị AMD thể ướt hoặc teo địa lý có nguy cơ chuyển dạng cao gấp đôi; cần hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi bằng lưới Amsler tại nhà hằng ngày.
- Sàng lọc tiền sử hút thuốc lá: Tuyệt đối không dùng công thức AREDS có chứa Beta-carotene cho bệnh nhân đang hoặc từng hút thuốc lá; chuyển sang công thức an toàn hơn không chứa Beta-carotene.
Tài liệu tham khảo:
Csaky KG. Which Patients With Unilateral or Bilateral Dry Age-Related Macular Degeneration Are at Highest Risk for Developing Wet Age-Related Macular Degeneration? In: Fekrat S, Moshfeghi DM, Cooney MJ, eds. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2008:83-84.