Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ thiếu tháng (Retinopathy of Prematurity - ROP) tiếp tục là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa có thể phòng ngừa được ở trẻ em trên toàn thế giới. Việc quản lý ROP đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa nhi, bác sĩ sơ sinh, điều dưỡng, nhân viên xã hội và hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tầm soát đúng thời điểm và điều trị can thiệp trong cửa sổ cơ hội hẹp là chìa khóa then chốt để bảo tồn thị giác. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, các bác sĩ vẫn đối mặt với nhiều câu hỏi hóc húa: Đối tượng nào bắt buộc phải tầm soát? Thời điểm bắt đầu và khoảng cách giữa các lần khám được xác định ra sao? Sự xuất hiện của liệu pháp ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) đã làm thay đổi diện mạo điều trị ROP ra sao so với laser hay phong đông lạnh (cryotherapy)? Và tại sao tật cận thị nặng lại phát triển ở rất nhiều trẻ ROP sau điều trị?
Bản chất sinh lý bệnh võng mạc trẻ đẻ thiếu tháng và cơ chế gây tật khúc xạ
Sự phát triển của mạch máu võng mạc bình thường diễn ra từ gai thị ra ngoại vi trong suốt thai kỳ, hoàn thành ở vùng ngoại vi phía mũi vào khoảng tuần thứ 36 và phía thái dương vào khoảng tuần 40. Khi trẻ sinh thiếu tháng, quá trình tăng sinh mạch bị gián đoạn do sự thay đổi đột ngột từ môi trường tử cung sang môi trường ngoài tử cung có nồng độ oxy cao hơn. Quá trình sinh lý bệnh ROP gồm hai giai đoạn chính: giai đoạn 1 đặc trưng bởi sự suy giảm nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) do oxy cao, làm ngừng phát triển mạch máu và co teo mạch; giai đoạn 2 xảy ra khi nhu cầu chuyển hóa của vùng võng mạc chưa có mạch máu gia tăng, gây thiếu máu mô cục bộ và kích thích giải phóng quá mức VEGF, dẫn đến tăng sinh mạch máu bất thường, xơ hóa và nguy cơ bong võng mạc co kéo.
Bên cạnh nguy cơ mù lòa do bong võng mạc, trẻ ROP đối mặt với tỷ lệ cận thị rất cao, thường là cận thị nặng (> -5.00 D). Khác với cận thị tiến triển thông thường ở trẻ lớn vốn do tăng chiều dài trục nhãn cầu, tật cận thị ở trẻ ROP có cơ chế chính từ sự thay đổi thành phần quang học của phân đoạn trước, cụ thể là do độ dày thể thủy tinh tăng lên và độ sâu tiền phòng giảm xuống. Về mặt phôi thai học, võng mạc ngoại vi và dây treo thể thủy tinh (zonules) có cùng nguồn gốc từ nội bì thần kinh (neuroectoderm). Tổn thương ROP ở vùng võng mạc ngoại vi làm gián đoạn sự phát triển bình thường của dây treo thể thủy tinh và thể mi, dẫn đến giảm lực căng dây treo, làm thể thủy tinh phồng lên và gia tăng công suất khúc xạ.
Bằng chứng lâm sàng từ các nghiên cứu bản lề và phác đồ tầm soát chuẩn hóa
Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn như CRYO-ROP, LIGHT-ROP, ET-ROP và BEAT-ROP đã đặt nền móng vững chắc cho quy chuẩn tầm soát và điều trị ROP ngày nay. Dữ liệu tự nhiên cho thấy tuổi sau kinh nguyệt (Postmenstrual Age - PMA) có mối tương quan chặt chẽ hơn so với tuổi sau sinh (Chronologic Age) đối với thời điểm khởi phát ROP, bởi sự trưởng thành của võng mạc phụ thuộc vào tuổi thai hơn là thời gian tiếp xúc với môi trường ngoài tử cung.
Tiêu chuẩn tầm soát bắt buộc áp dụng cho tất cả trẻ có trọng lượng khi sinh ≤ 1500 g hoặc tuổi thai ≤ 30 tuần, hoặc những trẻ có diễn biến lâm sàng không ổn định theo chỉ định của bác sĩ sơ sinh. Thời điểm khám lần đầu diễn ra vào mốc 31 tuần PMA hoặc 4 tuần sau sinh, tùy thuộc mốc nào đến sau.
| Tuổi thai khi sinh (Tuần) | Tuổi sau kinh nguyệt khởi đầu (PMA - Tuần) | Tuổi sau sinh (Tuần) |
|---|---|---|
| 22 - 27 | 31 | 9 đến 4 |
| 28 | 32 | 4 |
| 29 | 33 | 4 |
| 30 | 34 | 4 |
| 31* | 35 | 4 |
| 32* | 36 | 4 |
*Ghi chú: Tầm soát ở tuần 31-32 nếu có các yếu tố nguy cơ lâm sàng đặc biệt. Cửa sổ khám được tính theo đơn vị 1 tuần (7 ngày).
Tần suất tái khám được quyết định dựa trên mức độ nghiêm trọng và vị trí phân vùng võng mạc (Zone I, II, III). Khám mỗi tuần hoặc ít hơn đối với ROP độ 1-2 tại Zone I, ROP độ 3 tại Zone II, võng mạc chưa trưởng thành tại Zone I, hoặc nghi ngờ ROP tiến triển nhanh (AP-ROP). Khám mỗi 1-2 tuần với võng mạc chưa trưởng thành ở Zone II muộn hoặc ROP độ 2 ở Zone II. Khám mỗi 2-3 tuần với ROP độ 1-2 ở Zone III hoặc ROP đang thoái triển ở Zone III.
Về phương tiện điều trị, thử nghiệm lâm sàng BEAT-ROP so sánh tiêm Bevacizumab nội nhãn (IVB) với quang đông laser ở trẻ ROP giai đoạn 3+ thuộc Zone I hoặc Zone II sau. Kết quả chứng minh IVB vượt trội hơn hẳn so với laser ở ROP Zone I (p = 0.003), mặc dù không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở ROP Zone II sau (p = 0.27). Ngoài ra, nghiên cứu 10 năm theo dõi cho thấy mắt điều trị bằng quang đông laser có khúc xạ ít cận thị hơn hẳn so với đông lạnh cryo (-4.48 D so với -7.65 D; p = 0.019), và tiêm anti-VEGF ít gây phá hủy mô ngoại vi nên giảm thiểu tối đa nguy cơ cận thị lenticular về sau.
Phân tích chuyên sâu về chỉ định điều trị và nguy cơ tái phát muộn
Dù liệu pháp anti-VEGF mang lại ưu thế vượt trội về mặt kỹ thuật (thực hiện nhanh tại giường, không cần gây mê toàn thân, bảo tồn vùng võng mạc ngoại vi và giảm tật cận thị nặng), việc áp dụng anti-VEGF đòi hỏi sự cẩn trọng đặc biệt do các cạm bẫy lâm sàng chưa được giải quyết triệt để.
Tiêm anti-VEGF nội nhãn làm ngưng trệ quá trình tân mạch bất thường một cách nhanh chóng, nhưng không tạo ra sẹo dính vĩnh viễn như laser. Quá trình tái phát ROP sau tiêm anti-VEGF có thể xuất hiện muộn hơn rất nhiều (trung bình ở tuần thứ 49 PMA hoặc 14.4 tuần sau tiêm), dẫn đến nguy cơ bong võng mạc giai đoạn 5 nếu trẻ bị bỏ sót theo dõi sau khi xuất viện.
Thêm vào đó, lo ngại về tác dụng toàn thân của thuốc anti-VEGF vẫn còn là một dấu hỏi lớn. Nghiên cứu của Sato và cộng sự đã ghi nhận sự sụt giảm đáng kể nồng độ VEGF trong huyết thanh kéo dài nhiều tuần sau khi tiêm Bevacizumab nội nhãn (0.25 mg hoặc 0.5 mg) do thuốc hấp thu vào tuần hoàn chung. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của các cơ quan đang hoàn thiện ở trẻ sinh thiếu tháng như phổi,脑 (não) và thận. Vì vậy, laser photocoagulation vẫn giữ vai trò tiêu chuẩn vàng không thể thay thế hoàn toàn, đặc biệt đối với ROP Zone II hoặc trường hợp tái phát sau tiêm anti-VEGF.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa và nhi khoa
- Áp dụng nghiêm ngặt chỉ định tầm soát: Tầm soát toàn bộ trẻ có cân nặng khi sinh ≤ 1500g hoặc tuổi thai ≤ 30 tuần. Lần khám đầu tiên phải thực hiện đúng cửa sổ 31 tuần PMA hoặc 4 tuần sau sinh.
- Cá thể hóa phác đồ điều trị: Ưu tiên anti-VEGF cho ROP Zone I giai đoạn 3+ hoặc AP-ROP để bảo tồn võng mạc và hạn chế cận thị nặng. Dùng Laser photocoagulation cho ROP Zone II ngưỡng hoặc cận ngưỡng Type 1.
- Kéo dài thời gian theo dõi sau tiêm anti-VEGF: Trẻ tiêm anti-VEGF bắt buộc phải được theo dõi sát sao đến ít nhất 50 tuần PMA hoặc cho đến khi võng mạc hóa hoàn toàn ngoại vi, do nguy cơ tái phát muộn cao hơn laser.
- Quản lý tật khúc xạ sớm: Đo khúc xạ liệt điều tiết cho tất cả trẻ ROP từ 6 đến 12 tháng tuổi. Bắt đầu chỉnh kính cận thị và điều trị nhược thị kịp thời trong năm đầu đời để đảm bảo sự phát triển thị giác tối ưu.
- Xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa: Bác sĩ sơ sinh, bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ nhi khoa cộng đồng phải duy trì kênh thông tin thông suốt, đảm bảo gia đình tuân thủ tái khám đúng hẹn kể cả sau khi xuất viện.
Tài liệu tham khảo:
Reynolds JD, Chan RVP, Martínez-Castellanos MA, Wagner RS. Retinopathy of Prematurity (Questions 38, 39, 40). In: Wagner RS, ed. Curbside Consultation in Pediatric Ophthalmology: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2014:181-196.