Bệnh võng mạc trẻ sinh non (Retinopathy of Prematurity - ROP) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lừa ở trẻ em trên toàn thế giới. Mặc dù sự ra đời của các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU) hiện đại đã giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót của trẻ sinh cực non (cân nặng khi sinh < 1500g hoặc tuổi thai < 32 tuần), thách thức về mặt nhãn khoa lại ngày càng gia tăng. Khác với giai đoạn những năm 1940 khi ROP được mô tả dưới dạng loạn sản xơ sau thủy tinh thể (Retrolental Fibroplasia - RLF) do ngộ độc oxy nồng độ cao cố định, ROP trong bối cảnh lâm sàng hiện đại là một bệnh lý vi mạch phức tạp chịu tác động đa yếu tố: sự biến động nồng độ oxy, sự mất cân bằng giữa các yếu tố tăng trưởng nội sinh và tình trạng chưa trưởng thành của hệ mạch máu võng mạc. Việc nhận thức đầy đủ bản chất sinh lý bệnh từ cấp độ phân tử đến biểu hiện lâm sàng là chìa khóa vàng giúp các bác sĩ nhãn khoa và sơ sinh đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời, bảo tồn thị lực cho trẻ.
Cơ chế sinh lý bệnh hai pha và sự rối loạn các yếu tố tăng trưởng
Võng mạc người phát triển hệ thống mạch máu bắt đầu từ tuần thứ 16 của thai kỳ, khởi nguồn từ gai thị và tiến dần ra chu biên. Quá trình phát triển mạch máu võng mạc bình thường diễn ra qua hai cơ chế: tạo mạch nguyên phát (vasculogenesis - hình thành mạch từ các tiền tế bào mạch máu/angioblasts ở vùng trung tâm) và tạo mạch thứ phát (angiogenesis - sự nảy mầm mạch máu hướng ra chu biên dưới tác động của tình trạng giảm oxy sinh lý do tế bào thần kinh đệm astrocyte cảm nhận). Vùng chu biên thái dương là nơi hoàn thiện mạch máu muộn nhất, thường chỉ kết thúc vào thời điểm đủ tháng.
Khi trẻ sinh non ra đời, tiến trình này bị gián đoạn và diễn ra theo cơ chế sinh lý bệnh hai pha (two-phase pathogenesis):
- Pha 1 (Pha Co Mạch & Tắc Mạch - Vaso-obliteration): Ngay sau sinh, việc trẻ tiếp xúc với nồng độ oxy môi trường hoặc oxy liệu pháp cao hơn môi trường tử cung (kèm theo sự biến động SpO2) làm ức chế sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF). Tình trạng này làm ngừng quá trình phát triển mạch máu bình thường và gây hiện tượng co mạch, thoái hóa tế bào nội mạc, dẫn đến tắc các mao mạch mới hình thành. Kết quả là tạo ra một vùng võng mạc chu biên không có mạch máu (avascular retina). Bên cùng với đó, sự sụt giảm đột ngột nồng độ IGF-1 tự nhiên từ mẹ truyền qua nhau thai sau khi sinh càng làm suy yếu tín hiệu sinh tồn của tế bào nội mạc.
- Pha 2 (Pha Tăng Sinh Mạch Pathologic - Vasoproliferative Phase): Khi trẻ lớn dần (khoảng từ tuần 32-34 tuổi thai hiệu chỉnh), các tế bào thụ cảm ánh sáng (photoreceptors) ở võng mạc trưởng thành làm gia tăng nhu cầu tiêu thụ oxy. Tuy nhiên, vùng võng mạc vô mạch rộng lớn ở chu biên không được cung cấp đủ máu sẽ rơi vào trạng thái thiếu máu/giảm oxy nghiêm trọng. Tình trạng thiếu oxy này kích hoạt yếu tố cảm ứng thiếu oxy 1-alpha (HIF-1α và HIF-2α), thúc đẩy sự tổng hợp ồ ạt các yếu tố tân mạch, đặc biệt là các isoform của VEGF (như VEGF164/165) và Erythropoietin (EPO). Sự tăng tiết mất kiểm soát này không tạo ra hệ mạch máu bình thường mà gây tăng sinh tân mạch bất thường vào buồng dịch kính (Giai đoạn 3 ROP).
Mô hình động vật 50/10 OIR (Oxygen-Induced Retinopathy) trên chuột cống phơi nhiễm với các chu kỳ luân phiên biến động oxy (50% và 10%) đã tái hiện chính xác biến đổi lâm sàng ở trẻ sơ sinh: từ sự gia tăng gốc tự do dòng ROS (thông qua enzym NADPH oxidase), sự tích tụ lipid hydroperoxide (LHP), cho đến tình trạng viêm vi mạch (leukostasis) do VEGF164 kích hoạt, dẫn đến tổn thương cấu trúc võng mạc nghiêm trọng.
Bằng chứng lâm sàng từ CRYO-ROP đến ETROP và phân loại ICROP
Sự hiểu biết về ROP đã có bước tiến vượt bậc nhờ các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm kinh điển. Ban đầu, nghiên cứu CRYO-ROP thiết lập khái niệm "Bệnh ngưỡng" (Threshold ROP) – thời điểm nguy cơ kết cục xấu (sẹo xơ, bong võng mạc) lên tới 50% nếu không điều trị. Tuy nhiên, nghiên cứu ETROP (Early Treatment for ROP) ra đời sau đó đã chứng minh việc can thiệp sớm hơn ở mốc "ROP Tiền ngưỡng Loại 1" (Type 1 Prethreshold ROP) giúp giảm nguy cơ kết cục xấu từ 15% xuống đáng kể, mở ra kỷ nguyên điều trị chủ động.
| Thông số / Đặc điểm | Tiêu chuẩn CRYO-ROP (Threshold ROP) | Tiêu chuẩn ETROP (Type 1 Prethreshold ROP) |
|---|---|---|
| Mức độ nguy cơ mắt hỏng | Tiệm cận 50% | Lớn hơn hoặc bằng 15% (Chỉ định điều trị) |
| Tiêu chuẩn Vùng I (Zone I) | Giai đoạn 3 có Plus disease (tối thiểu 5 giờ liên tục hoặc 8 giờ tích lũy) | - Bất kỳ giai đoạn nào có Plus disease - Hoặc Giai đoạn 3 không có Plus disease |
| Tiêu chuẩn Vùng II (Zone II) | Giai đoạn 3 có Plus disease (tối thiểu 5 giờ liên tục hoặc 8 giờ tích lũy) | Giai đoạn 2 hoặc Giai đoạn 3 có Plus disease |
| Định nghĩa Bệnh Plus (Plus disease) | Dãn và ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc ở tối thiểu 4 góc phần tư | Dãn và ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc ở tối thiểu 2 góc phần tư |
Bên cạnh các thể ROP điển hình phát triển qua 5 giai đoạn (từ gờ ranh giới Giai đoạn 1, gờ nổi Giai đoạn 2, tân mạch buồng dịch kính Giai đoạn 3, bong võng mạc bán phần Giai đoạn 4, đến bong võng mạc toàn bộ Giai đoạn 5), lâm sàng cần đặc biệt chú ý đến Bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nhanh vùng hậu phương (Aggressive Posterior ROP - APROP). Đây là thể bệnh cực kỳ nguy hiểm, xuất hiện sớm ở trẻ cực nhẹ cân, đặc trưng bởi tình trạng Plus disease rất nặng ở Zone I hoặc Zone II hậu phương, tân mạch dạng phẳng (flat neovascularization) nằm sát ranh giới võng mạc vô mạch rất dễ bị bỏ sót trên soi đáy mắt thông thường và tiến triển rất nhanh đến bong võng mạc xơ co kéo nếu không được can thiệp laser diện rộng kịp thời.
Chiến lược can thiệp: Từ quang đông Laser đến phẫu thuật dịch kính võng mạc
Hiện nay, Quang đông võng mạc bằng Laser (Laser photocoagulation) xuyên đồng tử là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ROP cấp tính. Việc hủy vùng võng mạc chu biên không có mạch máu giúp loại bỏ nguồn tiết VEGF và các yếu tố angiogenic khác, từ đó làm thoái triển tân mạch.
"Kỹ thuật laser đúng chuẩn đòi hỏi bác sĩ phải bắn kín 360 độ vùng võng mạc vô mạch từ ranh giới gờ tân mạch ra tận hoàn lương (ora serrata). Khoảng cách giữa các vết laser nên giữ ở mức 0.5 đến 1 đường kính nốt laser. Bắn laser quá dày sẽ làm gia tăng phản ứng viêm dịch kính và nguy cơ nếp gấp võng mạc; ngược lại, bỏ sót khoảng trống (skip lesions) sẽ khiến tân mạch không thoái triển hoặc tái phát nghiêm trọng, đặc biệt trong thể APROP."
Khi bệnh tiến triển sang Giai đoạn 4 (bong võng mạc co kéo), vai trò của buồng dịch kính trở nên then chốt. Sự hình thành các màng xơ mạch (fibrovascular membranes) gắn kết chặt chẽ với khung collagen của dịch kính tạo ra lực co kéo hướng tâm và tiếp tuyến. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (SD-OCT) ở trẻ sơ sinh đã hé lộ hình ảnh tách lớp võng mạc (retinaschisis) và bong võng mạc co kéo phức tạp. Ở giai đoạn này, Phẫu thuật cắt dịch kính bảo tồn thủy tinh thể (Lens-sparing vitrectomy - LSV) được chỉ định nhằm giải phóng triệt để các dải co kéo, giải phóng trục thị giác và giúp võng mạc áp lại vị trí giải phẫu.
Khái quát định hướng thực hành lâm sàng
- Tuân thủ nghiêm ngặt lịch tầm soát ROP: Tất cả trẻ có cân nặng khi sinh < 1500g hoặc tuổi thai ≤ 30 tuần (và những trẻ 1500-2000g có diễn tiến lâm sàng bất ổn) bắt buộc phải được khám tầm soát đáy mắt đồng tử dãn ở mốc 4-6 tuần sau sinh hoặc 31 tuần tuổi thai hiệu chỉnh (tùy mốc nào đến muộn hơn).
- Chỉ định điều trị sớm theo tiêu chuẩn ETROP (Type 1 Prethreshold ROP): Không chờ đến khi bệnh đạt ngưỡng CRYO-ROP mới can thiệp. Hãy tiến hành Laser quang đông ngay khi phát hiện Zone I có Plus disease hoặc Stage 3, hoặc Zone II có Stage 2/3 kèm Plus disease.
- Cảnh giác cao độ với thể APROP: Nhận diện sớm tổn thương tân mạch dạng phẳng và dấu hiệu Plus nặng ở vùng hậu phương. Khi điều trị laser cho APROP, cần phủ laser rộng và dày hơn, đồng thời tái khám hàng tuần để phát hiện và xử lý ngay các "skip lesions".
- Kiểm soát nồng độ Oxy và theo dõi biến động SpO2: Tránh tình trạng dao động SpO2 thất thường ở trẻ sơ sinh tại đơn vị NICU, giữ mức SpO2 mục tiêu ổn định (thường ở mức 85-93%) để giảm nguy cơ khởi phát pha 1 và pha 2 của ROP.
- Chuyển tuyến phẫu thuật đúng thời điểm: Khi ROP tiến triển sang Giai đoạn 4A hoặc 4B, cần hội chẩn ngay với bác sĩ phẫu thuật dịch kính võng mạc nhi khoa để xem xét phẫu thuật cắt dịch kính (LSV) trước khi tổn thương tiến triển thành bong võng mạc toàn bộ Giai đoạn 5 bất khả kháng.
Tài liệu tham khảo:
Hartnett ME, Toth CA. Retinopathy of prematurity. In: Ryan SJ, Schachat AP, Wilkinson CP, Hinton DR, Sadda SR, Wiedemann P, editors. Ocular Disease: Mechanisms and Clinical Management. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 563-571.