Dẫn nhập: Thách thức trong chẩn đoán và điều trị viêm dây thần kinh thị giác
Viêm dây thần kinh thị giác (Optic Neuritis - ON) không chỉ là một tình trạng bệnh lý đơn thuần tại mắt, mà thường là biểu hiện khởi đầu của các rối loạn viêm hệ thần kinh trung ương nghiêm trọng. Với khoảng 25% bệnh nhân khởi phát bệnh đa xơ cứng (MS) bằng viêm dây thần kinh thị giác, và tỷ lệ này lên tới 70% trong suốt quá trình tiến triển của bệnh, việc nhận diện sớm và xử trí đúng đắn là chìa khóa để bảo tồn thị lực.
Trong 5 năm qua, sự ra đời của các tiêu chuẩn chẩn đoán mới và sự hiểu biết sâu sắc hơn về các thực thể như MOGAD (bệnh lý kháng thể kháng MOG) và NMOSD (rối loạn phổ viêm tủy thần kinh thị giác) đã thay đổi hoàn toàn bức tranh lâm sàng. Bài viết này tổng hợp những cập nhật mới nhất, giúp bác sĩ lâm sàng định hướng điều trị trong bối cảnh y văn đang thay đổi nhanh chóng.
Bản chất vấn đề: Cơ chế bệnh sinh và sự phân hóa các thực thể
Viêm dây thần kinh thị giác là một hiện tượng tổn thương miễn dịch qua trung gian. Trước đây, chúng ta thường nhìn nhận ON qua lăng kính của MS, nhưng hiện nay, việc phân biệt giữa MS, NMOSD và MOGAD là bắt buộc vì tiên lượng và chiến lược điều trị hoàn toàn khác biệt.
- MS (Multiple Sclerosis): Thường liên quan đến tổn thương mất myelin, đáp ứng tốt với steroid liều cao trong giai đoạn cấp nhưng không cần duy trì steroid kéo dài.
- NMOSD (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder): Liên quan đến kháng thể kháng AQP-4, gây tổn thương nặng nề, nguy cơ mù lòa và tử vong cao sau một đợt tấn công.
- MOGAD (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody Disease): Một thực thể riêng biệt với đặc điểm lâm sàng là sưng gai thị nặng, đau nhiều và có tính phụ thuộc steroid cao.
Dữ liệu và phát hiện cốt lõi: Chiến lược điều trị dựa trên bằng chứng
Điều trị cấp tính vẫn dựa trên steroid liều cao (pulse steroid). Tuy nhiên, đối với các trường hợp nặng hoặc kháng trị, việc sử dụng sớm thay huyết tương (PLEX) hoặc immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG) đã được chứng minh là mang lại hiệu quả vượt trội. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và hướng xử trí chính:
| Đặc điểm | MS | NMOSD | MOGAD |
|---|---|---|---|
| Đau mắt | 90% | Nhẹ | Rất phổ biến |
| Phù gai thị | 30% | <30% | Rất phổ biến |
| Điều trị duy trì | Không cần taper | Taper chậm | Taper chậm |
| Tiên lượng | Hồi phục tốt | Nguy cơ mù cao | Trung bình |
Bình luận chuyên sâu: Những cạm bẫy lâm sàng
Một trong những thay đổi quan trọng nhất là tiêu chuẩn McDonald 2024, cho phép sử dụng dây thần kinh thị giác như một vị trí giải phẫu để xác định sự lan tỏa trong không gian (DIS). Điều này giúp chẩn đoán MS nhanh hơn. Tuy nhiên, bác sĩ cần thận trọng: "Không được sử dụng OCT đơn độc để chẩn đoán phân biệt các bệnh lý này, vì các tổn thương có thể chồng lấp."
Việc lạm dụng steroid mà không có kế hoạch giảm liều (taper) ở bệnh nhân MOGAD hoặc NMOSD là một sai lầm nghiêm trọng, dẫn đến nguy cơ tái phát bùng phát ngay khi ngừng thuốc.
Thông điệp lâm sàng (Take-home Messages)
- Chẩn đoán sớm: Thực hiện MRI và xét nghiệm kháng thể (AQP-4, MOG) trong vòng 14 ngày đầu tiên để định hướng phác đồ.
- Cá thể hóa steroid: Chỉ MS và viêm thị thần kinh vô căn mới không cần giảm liều steroid. NMOSD và MOGAD bắt buộc phải giảm liều chậm.
- Can thiệp sớm: Nếu bệnh nhân không đáp ứng với steroid trong các trường hợp nặng, hãy cân nhắc PLEX hoặc IVIG ngay lập tức, đừng chờ đợi quá lâu.
- Theo dõi: Bệnh nhân viêm thị thần kinh vô căn cần được theo dõi định kỳ vì nguy cơ chuyển sang MS là rất cao.
Tài liệu tham khảo:
Al Towairqi W, Rush CAE, Torres C, Karanjia R. Updates in Treatment of Optic Neuritis. Advances in Ophthalmology and Optometry. 2026;11:251-266. doi:10.1016/j.yaoo.2026.02.005
(Tệp gốc: 1-s2.0-S2452176026000119.pdf)