Trong thực hành lâm sàng cấp cứu, các bệnh lý không do chấn thương vùng đầu, cổ và hốc mắt luôn là những thách thức lớn đối với cả bác sĩ lâm sàng lẫn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Sự chậm trễ hoặc sai sót trong việc nhận diện các tổn thương này có thể dẫn đến những hậu quả thảm khốc, từ mất thị lực vĩnh viễn do áp-xe hốc mắt, liệt tủy do nhồi máu tủy sống, cho đến tử vong do tắc nghẽn đường thở trong áp-xe sâu vùng cổ. Y văn thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm hoặc đánh giá dưới mức độ nghiêm trọng của tổn thương do thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học học thuật.
Bài viết này được biên soạn nhằm mục đích hệ thống hóa các ca lâm sàng cấp cứu không do chấn thương điển hình, đi sâu phân tích cơ chế sinh lý bệnh học và giải phẫu học nền tảng, từ đó giúp các bác sĩ trẻ tự tin hơn trong việc đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác và kịp thời.
Cơ chế sinh lý bệnh và giải phẫu học trong các tổn thương cấp cứu
Để hiểu tại sao một ổ nhiễm trùng ở xoang sàng lại có thể nhanh chóng đe dọa thị lực của bệnh nhân, chúng ta phải nhìn lại cấu trúc giải phẫu của lamina papyracea (xương giấy). Đây là một vách xương cực kỳ mỏng ngăn cách xoang sàng với hốc mắt. Khi xảy ra viêm xoang sàng cấp tính, vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập qua vách xương này hoặc qua hệ thống tĩnh mạch không van để vào khoang dưới màng xương hốc mắt, hình thành nên áp-xe dưới màng xương ổ mắt (Orbital Subperiosteal Abscess). Sự tích tụ mủ trong không gian chật hẹp này sẽ nhanh chóng làm tăng áp lực hốc mắt, gây chèn ép dây thần kinh thị giác và các mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, dẫn đến thiếu máu cục bộ và mù lòa nếu không được giải áp kịp thời.
Một cơ chế sinh lý bệnh thú vị khác được tìm thấy trong Hội chứng bệnh não có thể đảo ngược phía sau (PRES - Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome). Hội chứng này thường liên quan đến tình trạng tăng huyết áp cấp tính vượt quá giới hạn tự điều hòa của mạch máu não. Khi huyết áp tăng quá cao, hàng rào máu não bị phá vỡ, dẫn đến thoát dịch và gây ra phù mạch (vasogenic edema). Điều đặc biệt là tổn thương này có xu hướng ưu thế ở vùng tuần hoàn phía sau (thùy chẩm và thùy đỉnh). Nguyên nhân là do hệ thống mạch máu ở vùng tuần hoàn phía sau có mật độ phân bố các sợi thần kinh giao cảm ít hơn so với vùng tuần hoàn phía trước, làm giảm khả năng co mạch tự điều hòa khi đối phó với áp lực tưới máu cao.
Đối với các nhiễm trùng sâu vùng cổ, khái niệm "Danger Space" (Khoảng nguy hiểm) là một vùng giải phẫu học tối quan trọng cần phải ghi nhớ. Khoảng nguy hiểm nằm giữa lá trước sống và lá bên của mạc sâu vùng cổ, kéo dài từ nền sọ xuống tận cơ hoành. Một ổ áp-xe vùng tiền sống (Prevertebral Abscess) hoặc áp-xe quanh amidan nếu xâm nhập vào khoảng không gian này có thể lan truyền cực kỳ nhanh chóng xuống trung thất, gây ra viêm trung thất hoại tử lan xuống (descending necrotizing mediastinitis), một biến chứng có tỷ lệ tử vong cực kỳ cao.
Dấu hiệu hình ảnh học đặc hiệu và định hướng xử trí lâm sàng
Việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp và đọc vị chính xác các dấu hiệu đặc hiệu là chìa khóa vàng trong xử trí cấp cứu. Dưới đây là bảng tổng hợp các dấu hiệu hình ảnh học cốt lõi và hướng xử trí đối với các bệnh lý cấp cứu không do chấn thương vùng đầu - cổ - hốc mắt:
| Bệnh lý | Dấu hiệu CT đặc hiệu | Dấu hiệu MRI đặc hiệu | Hướng xử trí quyết định |
|---|---|---|---|
| Áp-xe dưới màng xương ổ mắt | Bộ sưu tập dịch hình thấu kính ngoài trục cơ mắt, bắt thuốc viền rõ, sát xương giấy. | Hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC trong lòng ổ mủ; thấy rõ màng xương bị đẩy lệch. | Kháng sinh tĩnh mạch; dẫn lưu nội soi hoặc mở nếu đe dọa thị lực hoặc thất bại điều trị nội khoa. |
| Hội chứng PRES | Vùng giảm đậm độ loang lổ, đối xứng hai bên ở chất trắng dưới vỏ thùy chẩm/đỉnh. | Tăng tín hiệu trên T2/FLAIR; DWI bình thường hoặc tăng nhẹ (phù mạch, không hạn chế khuếch tán). | Kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt; loại bỏ tác nhân độc hại (hóa trị, ức chế miễn dịch); điều trị sản giật. |
| Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc | Dấu hiệu "delta trống" (empty delta sign) trên CT có cản quang; xoang tĩnh mạch tăng đậm độ tự nhiên trên CT không cản quang. | Mất tín hiệu dòng chảy (flow void) trên T2; không bắt thuốc trên MR Venography (MRV). | Liệu pháp kháng đông hệ thống (Heparin), bất kể có xuất huyết chuyển dạng hay không. |
| Áp-xe tiền sống / sâu vùng cổ | Ổ dịch lớn chứa khí/dịch ở khoang sau họng, xóa mờ các dải mỡ sinh lý, lan xuống trung thất. | Độ nhạy cao trong việc đánh giá sự lan rộng vào tủy sống và màng cứng. | Bảo vệ đường thở khẩn cấp (đặt nội khí quản/mở khí quản); kháng sinh phổ rộng; phẫu thuật dẫn lưu. |
Những cạm bẫy lâm sàng và góc nhìn chuyên gia
Một trong những cạm bẫy nguy hiểm nhất trong chẩn đoán hình ảnh cấp cứu là việc quá phụ thuộc vào chuỗi xung khuếch tán (DWI) để loại trừ nhiễm trùng ở những bệnh nhân sau phẫu thuật. Y văn đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân sau mổ sọ não, DWI có tỷ lệ âm tính giả lên đến khoảng 30% đối với các trường hợp tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema). Do đó, một kết quả DWI âm tính không được phép dập tắt sự nghi ngờ lâm sàng nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt, đau đầu tăng dần hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện.
Đối với xuất huyết não do tăng huyết áp, sự xuất hiện của "dấu hiệu điểm" (spot sign) trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) là một chỉ báo cực kỳ mạnh mẽ cho thấy khối máu tụ đang tiếp tục tiến triển và dự báo tỷ lệ tử vong cao trong vòng 30 ngày. Việc nhận diện dấu hiệu này giúp bác sĩ lâm sàng chủ động hơn trong việc kiểm soát huyết áp tích cực và chuẩn bị các phương án can thiệp ngoại khoa sớm.
"Trong cấp cứu thần kinh và nhãn khoa, việc trì hoãn chọc dò tủy sống để chờ chụp hình ảnh học khi không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ khu trú là một sai lầm kinh điển. Ngược lại, việc bỏ sót một ổ áp-xe dưới màng xương ổ mắt tiến triển nhanh có thể cướp đi thị lực của bệnh nhân chỉ trong vài giờ. Người thầy thuốc lâm sàng giỏi không chỉ đọc kết quả phim, mà phải đọc được xu hướng tiến triển của bệnh lý thông qua các mốc giải phẫu."
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ cấp cứu
- Cảnh giác cao độ với đau đầu tư thế: Ở những bệnh nhân trẻ tuổi có biểu hiện đau đầu dữ dội khi đứng dậy và giảm khi nằm, hãy luôn nghĩ đến hội chứng hạ áp lực nội sọ (Intracranial Hypotension). Chụp MRI não có tiêm thuốc cản từ sẽ giúp phát hiện dấu hiệu dày và bắt thuốc màng cứng lan tỏa, sa trễ hạnh nhân tiểu não để định hướng điều trị bằng vá màng cứng bằng máu tự thân (epidural blood patch).
- Không trì hoãn giải áp hốc mắt: Khi có bằng chứng của áp-xe dưới màng xương ổ mắt kèm theo giảm thị lực, mất phản xạ ánh sáng hoặc hạn chế vận nhãn, cần hội chẩn mắt và tai mũi họng khẩn cấp để phẫu thuật dẫn lưu giải áp, tránh tổn thương không hồi phục của dây thần kinh thị giác.
- Đánh giá toàn diện cột sống trong chèn ép tủy: Khi nghi ngờ chèn ép tủy sống do di căn ung thư, cần chỉ định chụp MRI toàn bộ cột sống chứ không chỉ khu trú ở vùng có triệu chứng, vì hơn 1/3 số bệnh nhân có ổ tổn thương thứ phát ở nhiều vị trí khác nhau.
- Phân biệt rõ ràng giữa phù mạch và phù độc tế bào: Trên phim MRI của bệnh nhân nghi ngờ PRES hoặc nhồi máu não cấp, việc phân tích kỹ bản đồ ADC là bắt buộc. PRES sẽ biểu hiện bằng tăng hệ số khuếch tán giả tạo (phù mạch - vasogenic edema), trong khi nhồi máu não sẽ biểu hiện bằng giảm hệ số khuếch tán (phù độc tế bào - cytotoxic edema).
Tài liệu tham khảo:
Hani H. Abujudeh (2014). Part II Nontrauma. In: Emergency Radiology Cases, Oxford University Press, pp. 191-324.