Tình trạng chảy nước mắt (epiphora) là một trong những lý do khám bệnh phổ biến nhất tại các phòng khám Nhãn khoa và Phẫu thuật Tạo hình Nhãn khoa. Nguyên nhân gây chảy nước mắt vô cùng phong phú, có thể xuất phát từ sự gia tăng sản xuất nước mắt phản xạ (do kích thích bề mặt nhãn cầu, viêm bờ mi, xước giác mạc), sự giảm tiết nước mắt dẫn đến khô mắt bù trừ, bất thường vị trí mi mắt (quặm, lộn mi) làm biến dạng hố lệ, hoặc do tắc nghẽn cơ học/chức năng trên hệ thống thoát dịch lệ từ điểm lệ đến ngách mũi dưới. Trong thực hành lâm sàng, việc tiếp cận một bệnh nhân bị chảy nước mắt đòi hỏi người thầy thuốc phải có cái nhìn hệ thống, phân biệt rõ ràng giữa tăng tiết nước mắt phản xạ và nghẽn đường thoát dịch. Nếu chẩn đoán nhầm lẫn giữa tắc đường lệ và bệnh lý bề mặt nhãn cầu, mọi can thiệp phẫu thuật sẽ không mang lại hiệu quả, thậm chí làm trầm trọng thêm triệu chứng của bệnh nhân.
Trọng tâm hàng đầu của nhà phẫu thuật tạo hình nhãn khoa là phát hiện và xử trí tắc nghẽn đường thoát lệ mũi. Tắc nghẽn tại vị trí này không chỉ gây ra triệu chứng chảy nước mắt đầm đìa ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống, mà còn là nguy cơ trực tiếp dẫn đến viêm túi lệ mạn tính hoặc cấp tính (dacryocystitis), tích tụ dịch mủ và nguy cơ áp-xe hóa vùng tầng mặt giữa. Bài viết này sẽ phân tích toàn diện cơ chế sinh lý bệnh, quy trình đánh giá lâm sàng cùng các giải pháp phẫu thuật từ ít xâm lấn như đặt ống Silicone đường lệ đến các phẫu thuật tái tạo phức tạp như mở túi lệ mũi (DCR) và mở kết mạc - túi lệ - mũi (CDCR) đặt ống Pyrex Jones.
Giải phẫu chức năng và cơ chế sinh lý bệnh của hệ thống dẫn lưu lệ
Hệ thống dẫn lưu lệ bắt đầu từ hai điểm lệ (puncta) ở mi trên và mi dưới, tiếp nối vào lệ quản trên và lệ quản dưới (canaliculi), hợp lưu tại lệ quản chung trước khi đổ vào túi lệ (lacrimal sac). Từ túi lệ, nước mắt di chuyển xuống dưới qua ống lệ mũi (nasolacrimal duct) và đổ vào ngách mũi dưới thông qua nếp gấp niêm mạc gọi là van Hasner. Hệ thống này hoạt động nhờ cơ chế bơm cơ học của cơ vòng mi kết hợp với áp suất âm trong túi lệ mỗi khi chớp mắt.
Để đánh giá chính xác vị trí và mức độ tắc nghẽn, kỹ thuật bơm rửa đường lệ (lacrimal irrigation) là công cụ chẩn đoán then chốt hàng đầu của phẫu thuật viên nhãn khoa:
- Đường lệ thông suốt: Dịch bơm nhẹ nhàng đi từ điểm lệ dưới vào thẳng khoang mũi mà không gặp trở kháng.
- Tắc lệ quản: Dịch không thể đi vào túi lệ và trào ngược ngay tại điểm lệ đang bơm.
- Tắc hoàn toàn dưới túi lệ (tắc ống lệ mũi): Dịch dễ dàng đi vào túi lệ nhưng lập tức trào ngược ra qua điểm lệ đối diện (điểm lệ trên), hoàn toàn không có dịch xuống mũi. Đây là chỉ định kinh điển của phẫu thuật Mở túi lệ mũi (DCR).
- Tắc một phần ống lệ mũi: Cần dùng áp lực bơm mạnh hơn dịch mới xuống được mũi đồng thời có một phần dịch trào ngược qua điểm lệ trên.
Về mặt sinh lý bệnh, tắc ống lệ mũi ở người trưởng thành thường là hậu quả của quá trình viêm mạn tính dẫn đến xơ hóa niêm mạc lót trong lòng ống. Trong khi đó, ở trẻ em, chảy nước mắt bẩm sinh chủ yếu do sự tồn tại của màng nguyên thủy chưa tiêu biến tại vị trí van Hasner. Ở trẻ dưới 1-2 tuổi, thông lệ quản là thủ thuật hiệu quả; tuy nhiên, khi trẻ trên 2 tuổi, màng van Hasner trở nên dày dặn và xơ hóa, việc thông lệ quản đơn thuần thường thất bại, đòi hỏi phải can thiệp đặt ống thông Silicone (stent) để duy trì sự thông thoáng lâu dài.
Chiến lược can thiệp phẫu thuật từ đặt ống Silicone đến mở túi lệ mũi và ống Jones
Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ tắc nghẽn và độ tuổi của bệnh nhân, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phác đồ can thiệp phù hợp. Dưới đây là bảng tổng hợp so sánh 3 kỹ thuật phẫu thuật đường lệ trọng tâm:
| Đặc điểm / Kỹ thuật | Đặt ống Silicone (NLD Intubation) | Mở túi lệ mũi (DCR) | Mở kết mạc - túi lệ - mũi (CDCR) |
|---|---|---|---|
| Chỉ định chính | Tắc bán phần ống lệ mũi thất bại điều trị nội khoa; Chảy nước mắt bẩm sinh ở trẻ >2 tuổi hoặc thất bại sau thông lệ quản. | Tắc hoàn toàn ống lệ mũi; Viêm túi lệ tái phát nhiều lần. | Tắc hoặc tổn thương không thể phục hồi hệ thống lệ quản (từ điểm lệ đến lệ quản chung). Bệnh nhân ≥10 tuổi. |
| Thiết bị đặc thù | Ống thông Crawford (có đầu hình quả trám), móc Crawford (Crawford hook), que nong điểm lệ. | Kềm gặm xương Kerrison/Pituitary, dao số 12, nâng màng xương Freer, ống Silicone. | Bộ ống Pyrex Jones, que dẫn đường (stylet/guide wire), pittông đẩy ống (plunger), kéo Stevens. |
| Bản chất kỹ thuật | Xuyên qua vị trí hẹp, lưu ống Silicone trong đường lệ 2 tháng để tạo hình đường dẫn. | Tạo cửa sổ xương ở hố lệ (rhinostomy), khâu nối vạt niêm mạc túi lệ với vạt niêm mạc mũi. | Tạo đường rò mới trực tiếp từ góc trong mắt (kết mạc/cục lệ) đi thẳng vào khoang mũi, đặt ống Pyrex. |
| Tỷ lệ thành công & Biến chứng | Thành công cao; Biến chứng: Tuột ống sớm (~7%), rách/xẻ điểm lệ nếu buộc quá chặt. | Tỷ lệ thành công vượt trội (~95%); Biến chứng: Chảy máu cam (phổ biến nhất), sẹo xấu. | Đòi hỏi theo dõi sát; Biến chứng: Đùn lệch ống Jones, tắc ống do mô xơ/niêm mạc mũi. |
1. Kỹ thuật đặt ống Silicone đường lệ (Crawford Stenting)
Thủ thuật bắt đầu bằng việc chuẩn bị niêm mạc mũi bằng gạc thấm Cocaine solution hoặc xịt Neo-Synephrine để co mạch và giảm đau. Bác sĩ tiến hành nong điểm lệ, sau đó đưa ống thông Crawford mang sợi dây Silicone qua điểm lệ, lệ quản, túi lệ và luồn xuống ống lệ mũi để ra ngách mũi dưới. Dùng móc Crawford cài vào đầu quả trám của ống thông dưới ngách mũi để kéo ống ra ngoài. Hai đầu dây Silicone được buộc nhiều nấc nút để cố định tự do tại khoang mũi (vị trí đầu cuốn mũi dưới). Ống được lưu duy trì trong 2 tháng trước khi cắt và rút ra qua đường góc mắt.
2. Phẫu thuật Mở túi lệ mũi ngoài (External DCR)
Đây là phẫu thuật kinh điển mang tính tiêu chuẩn vàng. Đường rạch da khoảng 1,5 cm được thực hiện ở bờ bên mũi, vị trí giữa góc trong mắt và sống mũi. Phẫu thuật viên tách cơ vòng mi và màng xương, bộc lộ hố lệ. Kềm gặm xương Kerrison được sử dụng để mở một cửa sổ xương rộng (rhinostomy) loại bỏ xương lệ và mào lệ trước.
Sau khi bộc lộ niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi, tiến hành rạch tạo vạt niêm mạc hình chữ U có cuống ở phía trước. Hai vạt niêm mạc túi lệ trước và vạt niêm mạc mũi trước được khâu áp sát nối với nhau bằng các mũi khâu chỉ tiêu 5-0 Dexon. Một vòng ống Silicone được luồn qua hai điểm lệ vào cửa sổ mở mũi để giữ lỏng đường thông trong 2 tháng. Vết mổ da được đóng 2 lớp thẩm mỹ.
3. Mở kết mạc - túi lệ - mũi (CDCR) với ống Jones
Khi toàn bộ hệ thống lệ quản bị tắc nghẽn hoàn toàn không còn khả năng tái tạo, CDCR là giải pháp duy nhất. Phẫu thuật viên cắt bỏ một phần cục lệ (caruncle), dùng que nhọn (stylet) đâm đường rò từ góc trong mắt hướng xuống dưới và ra sau, đi thẳng vào khoang mũi ngay trước đầu cuốn mũi giữa. Đường rò được nong rộng bằng kéo Stevens và luồn que dẫn đường. Ống Pyrex Jones được trượt qua que dẫn đường vào đúng vị trí sao cho đầu nông nằm gọn tại góc trong mắt và đầu sâu nằm tự do trong khoang mũi, hoàn toàn không chạm vào vách ngăn mũi hay cuốn mũi.
Phân tích chuyên sâu và các cạm bẫy kỹ thuật trong phẫu thuật đường lệ
Dù các kỹ thuật phẫu thuật đường lệ đã được chuẩn hóa, thành công lâm sàng phụ thuộc rất lớn vào sự tinh tế trong thao tác và khả năng phòng ngừa biến chứng của phẫu thuật viên. Y văn và kinh nghiệm lâm sàng đã chỉ ra nhiều điểm cốt yếu cần lưu ý:
"Một trong những sai lầm phổ biến trong phẫu thuật DCR là cố gắng tạo và khâu vạt niêm mạc túi lệ phía sau. Các bằng chứng lâm sàng cho thấy vạt sau không hề làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật nhưng lại làm kéo dài thời gian mổ một cách không cần thiết. Do đó, khuyến cáo hiện đại là chỉ cần tạo vạt trước rộng rãi và loại bỏ hoàn toàn phần niêm mạc dư thừa phía sau."
Trong phẫu thuật DCR, chảy máu cam (epistaxis) là biến chứng thường gặp nhất do hệ thống mạch máu niêm mạc mũi và động mạch góc (angular artery) rất phong phú. Việc chuẩn bị niêm mạc mũi tiền phẫu bằng spray Afrin hoặc gạc Cocaine trước mổ 30 phút giúp giảm tới 80% nguy cơ chảy máu trong mổ. Nếu xảy ra tổn thương động mạch góc khi rạch da góc trong mắt, cần bình tĩnh cầm máu bằng dao điện đơn cực (Bovie) đầu kim.
Một cạm bẫy kỹ thuật quan trọng khác liên quan đến việc cố định ống Silicone:
"Tuyệt đối không khâu cố định dây Silicone vào niêm mạc mũi. Việc khâu cố định sẽ làm thủ thuật rút ống sau 2 tháng trở nên vô cùng khó khăn và đau đớn cho bệnh nhân. Tỷ lệ tuột ống sớm chỉ khoảng 7% và hầu như không ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật chung nếu cửa sổ xương đã được tạo đủ rộng."
Đối với phẫu thuật CDCR đặt ống Jones, yếu tố quyết định thành bại là kích thước và hướng đặt ống. Kẹp hoặc đùn lệch ống Jones thường do đầu ống trong mũi chạm vào vách ngăn mũi hoặc cuốn mũi giữa phì đại. Khi có biến dạng vách ngăn hoặc phì đại cuốn mũi, cần phối hợp phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn (septoplasty) hoặc cắt một phần cuốn mũi giữa (turbinectomy) trước khi đặt ống. Đồng thời, nhà phẫu thuật phải trang bị sẵn một bộ sưu tập đa dạng các kích cỡ ống Jones trong phòng mổ để thử và chọn lựa chuẩn xác nhất cho từng giải phẫu riêng biệt.
Nguyên tắc hành nghề cho bác sĩ nhãn khoa lâm sàng
- Thực hiện bơm rửa đường lệ quy chuẩn: Luôn bơm rửa đường lệ để phân loại chính xác vị trí tắc nghẽn (lệ quản, túi lệ hay ống lệ mũi) trước khi chỉ định bất kỳ phương pháp phẫu thuật nào.
- Cân nhắc độ tuổi trong tắc đường lệ bẩm sinh: Không lạm dụng thông lệ quản đơn thuần ở trẻ trên 2 tuổi. Hãy chỉ định đặt ống Silicone (Crawford stent) để đạt tỷ lệ thành công tối ưu.
- Tối ưu hóa kỹ thuật DCR: Tập trung tạo cửa sổ xương (rhinostomy) đủ rộng, tạo vạt niêm mạc trước phẳng phiu và không tốn thời gian vào việc khâu vạt sau. Chuẩn bị co mạch mũi chu đáo bằng Afrin/Cocaine để kiểm soát phẫu trường khô ráo.
- Không khâu cố định ống Silicone vào mũi: Chỉ cần thắt nhiều nấc nút tự do ở đầu ống Silicone dưới ngách mũi dưới để đảm bảo việc rút ống sau 2 tháng diễn ra nhẹ nhàng, không gây chấn thương.
- Kiểm tra nội soi mũi khi đặt ống Jones: Khi làm CDCR, bắt buộc phải quan sát trực tiếp vị trí đầu trong của ống Jones trong khoang mũi; đảm bảo ống không chạm vách ngăn hay cuốn mũi và xử trí cắt cuốn mũi giữa nếu có cản trở.
Tài liệu tham khảo:
Tearing. In: Oculoplastic Surgery. 2009: 59-74.