Bệnh võng mạc đái tháo đường (DR) là nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực và mù lòa không hồi phục ở dân số trong độ tuổi lao động. Mặc dù các tiến bộ trong điều trị nội khoa như chụp quang đông toàn bộ võng mạc (PRP) và tiêm nội nhãn các chất chống yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu (anti-VEGF) đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng bệnh, một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân vẫn tiến triển sang giai đoạn tăng sinh nặng (PDR). Khi xảy ra các biến cố như xuất huyết dịch kính kéo dài, bong võng mạc do co kéo (TRD), hoặc hội chứng co kéo dịch kính - hoàng điểm (VMT), phẫu thuật cắt dịch kính qua ngả pars plana (PPV) trở thành giải pháp can thiệp quyết định. Việc xác định thời điểm chuyển bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật dịch kính võng mạc đòi hỏi sự cân nhắc tinh tế giữa nguy cơ tổn thương cấu trúc vĩnh viễn do trì hoãn và rủi ro từ các biến chứng hậu phẫu phức tạp.
Cơ chế sinh lý bệnh và tương tác màng dịch kính - võng mạc trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bản chất của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là tình trạng thiếu máu nuôi võng mạc diện rộng, kích thích sự giải phóng liên tục của các yếu tố tăng sinh mạch máu (đặc biệt là VEGF). Các tân mạch mới hình thành tại đĩa thị (NVD) hoặc các vùng võng mạc khác (NVE) có cấu trúc thành mạch rất mỏng xốp, dễ nứt vỡ gây xuất huyết vào khoảng sau màng hyaloid (xuất huyết dưới hyaloid / tiền hoàng điểm) hoặc lan vào khoang dịch kính.
Màng hyaloid sau đóng vai trò như một "giàn giáo" (scaffold) cho mô xơ tân mạch phát triển. Theo thời gian, màng xơ co rút tạo ra các lực co kéo tiếp tuyến và hướng tâm lên võng mạc. Tùy thuộc vào vị trí và cường độ của lực co kéo, bệnh nhân có thể gặp các tổn thương đặc thù:
- Hội chứng co kéo dịch kính - hoàng điểm (VMT): Màng hyaloid sau bám chặt và co kéo vùng hoàng điểm hoặc quanh hoàng điểm, gây phù hoàng điểm, biến dạng cấu trúc và giảm thị lực nghiêm trọng. Sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (OCT) giúp nhận diện rõ nét tình trạng này.
- Lỗ hoàng điểm thứ phát: Sự co kéo xơ mạch diện rộng kéo căng vùng hoàng điểm, có thể dẫn đến lỗ hoàng điểm kèm theo bong võng mạc cực sau.
- Phù hoàng điểm đái tháo đường dai dẳng: Trong một số trường hợp, ngay cả khi không có co kéo rõ rệt, sự hiện diện của các chất gian bào viêm trong dịch kính cũng duy trì tình trạng phù. Cắt dịch kính ở đây được xem là giải pháp cuối cùng khi mọi điều trị nội khoa (laser, anti-VEGF, steroid) đều thất bại.
Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính và các yếu tố quyết định lâm sàng
Quyết định phẫu thuật cắt dịch kính ở bệnh nhân đái tháo đường dựa trên sự đánh giá tổng thể giữa tình trạng mắt bệnh, mắt đối diện, loại đái tháo đường và lịch sử điều trị laser trước đó. Khi xuất huyết dịch kính xuất hiện, bác sĩ lâm sàng cần phân tích các yếu tố tiên lượng để quyết định nên tiếp tục theo dõi hay chỉ định PPV sớm.
| Đặc điểm lâm sàng | Ưu tiên theo dõi / Điều trị nội khoa | Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) |
|---|---|---|
| Mức độ xuất huyết dịch kính | Nhẹ đến trung bình (vẫn soi được đáy mắt) | Dày đặc, nghiêm trọng (không soi được đáy mắt) |
| Khả năng thực hiện laser PRP | Thực hiện được hoặc đã làm đủ | Không thể thực hiện laser do đục môi trường trong suốt |
| Siêu âm B-scan | Đã có bong dịch kính sau (PVD) hoàn toàn, không bong võng mạc | Chưa PVD, có co kéo nâng đỡ vùng hoàng điểm (TRD) |
| Tân mạch đoạn trước (Mống mắt/Góc tiền phòng) | Không có (Absent) | Có xuất hiện (Present - Nguy cơ Glaucoma tân mạch) |
| Tình trạng mắt đối diện | Ổn định, thị lực tốt | PDR đang tiến triển, thị lực kém hoặc đã mất thị lực |
| Tuýp đái tháo đường | Tuýp II | Tuýp I (Tiến triển nhanh và dữ dội hơn) |
| Tiền sử laser PRP | Đã được laser đầy đủ trước đó | Chưa từng được laser PRP |
| Tân mạch võng mạc diện rộng | Không hoặc đã thoái triển (Inactive) | Tân mạch hoạt động mạnh (Active PDR) |
Trong trường hợp bệnh nhân có nhiều chỉ định kết hợp, thứ tự ưu tiên phẫu thuật khẩn cấp thuộc về bong võng mạc do co kéo đang tiến triển và glaucoma tân mạch không kiểm soát được bằng nội khoa đi kèm đục môi trường trong suốt.
Phân tích chuyên sâu về biến chứng hậu phẫu và cạm bẫy lâm sàng
Mặc dù phẫu thuật cắt dịch kính mang lại cơ hội khôi phục thị lực lớn, giai đoạn sau phẫu thuật (postvitrectomy) ở mắt đái tháo đường tiềm ẩn những biến chứng đặc thù vô cùng nguy hiểm. Hai trong số các biến chứng đáng sợ nhất là Tăng sinh xơ mạch màng hyaloid trước (AHFP) và Hội chứng Fibrinoid (Fibrinoid Syndrome).
AHFP xảy ra khi các mạch máu tân tạo phát triển từ võng mạc chu biên lan dọc theo màng hyaloid trước ra phía sau bao kính. Tình trạng này gây xuất huyết tái phát sớm sau mốc phẫu thuật và co kéo gây bong võng mạc chu biên. Nguy hiểm hơn, hội chứng Fibrinoid đặc trưng bởi sự hình thành các mảng và dải fibrin dày đặc khắp khoang dịch kính do sự sụp đổ hàng rào máu - võng mạc nặng nề. Nếu không được can thiệp kịp thời, mắt bệnh sẽ nhanh chóng mất nhận thức ánh sáng và tiến tới teo nhãn cầu (phthisis bulbi).
"Việc ứng dụng yếu tố kích hoạt plasminogen mô (tPA) tiêm vào khoang nội nhãn có thể giúp tiêu hủy các dải fibrin trong giai đoạn chu phẫu. Đồng thời, kết hợp tiêm Triamcinolone, anti-VEGF nội nhãn và thực hiện laser nội nhãn (endolaser) triệt để trong mổ là chìa khóa để giảm thiểu tỷ lệ mắc phải các biến chứng thảm họa này."
Ngoài ra, các màng tăng sinh tái phát trước võng mạc (preretinal reproliferation) dù không còn màng hyaloid sau vẫn có thể sử dụng các dải xơ cũ làm giàn giáo để co kéo võng mạc. Đôi khi các màng này bám rất chặt, đòi hỏi kỹ thuật bóc màng tinh xảo. Cuối cùng, Glaucoma do tế bào ma (Ghost cell glaucoma) — gây ra bởi các hồng cầu thoái hóa thoái biến nghẽn vùng lưới mống mắt — cần được điều trị phẫu thuật rửa tiền phòng nếu nhãn áp không thể kiểm soát bằng thuốc.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Tầm soát siêu âm B-scan định kỳ: Ở những bệnh nhân xuất huyết dịch kính dày đặc không soi được đáy mắt, B-scan là chỉ định bắt buộc để phát hiện sớm tình trạng bong võng mạc do co kéo (TRD) hoặc co kéo vùng hoàng điểm nhằm chuyển phẫu thuật kịp thời.
- Cá thể hóa chỉ định can thiệp: Bệnh nhân đái tháo đường tuýp I, chưa từng laser PRP, có tân mạch mống mắt hoặc mắt đối diện đã mất thị lực cần được ưu tiên chỉ định cắt dịch kính sớm hơn so với các trường hợp thông thường.
- Tối ưu hóa điều trị chu phẫu: Sử dụng phối hợp anti-VEGF, steroid nội nhãn và bắn laser endolaser diện rộng trong phẫu thuật để phòng ngừa AHFP và hội chứng Fibrinoid hậu phẫu.
- Cắt dịch kính là giải pháp cuối cùng cho DME: Đối với phù hoàng điểm đái tháo đường dai dẳng, PPV chỉ nên cân nhắc khi có bằng chứng co kéo màng dịch kính rõ rệt trên OCT hoặc khi tất cả các liệu pháp nội khoa khác đều thất bại.
Tài liệu tham khảo:
Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD, Barton FB, Remaley NA, Ferris FL 3rd. When Should I Refer a Patient With Diabetic Retinopathy for a Vitrectomy? In: Fekrat S, Moshfeghi AA, Cooney MJ, eds. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2008:119-121.