Việc mở rộng đồng tử là một bước thăm khám căn bản nhưng giữ vai trò tiên quyết trong nhãn khoa, giúp bác sĩ tiếp cận toàn diện võng mạc chu biên, hoàng điểm và dịch kính. Ở bệnh nhân cao tuổi, sự co hẹp đồng tử sinh lý kết hợp với đục các môi trường trong suốt làm cho việc quan sát đáy mắt qua đồng tử tự nhiên gặp nhiều hạn chế. Những tổn thương có nguy cơ đe dọa thị lực nghiêm trọng—như lỗ hoàng điểm, bong võng mạc chu biên, dị vật xuyên nhãn cầu hay khối u nội nhãn—rất dễ bị bỏ sót nếu thiếu một cuộc khám đáy mắt với đồng tử được giãn tối ưu. Nhiều tác giả hàng đầu đã khẳng định rằng nguy cơ bỏ sót các bệnh lý nhãn khoa hoặc toàn thân quan trọng do không giãn đồng tử cao hơn rất nhiều so với nguy cơ khởi phát một cơn glaucoma góc đóng cấp tính.
Tuy nhiên, sự lo ngại về biến chứng tăng nhãn áp cấp sau khi tra thuốc giãn đồng tử vẫn là một rào cản tâm lý lớn đối với nhiều lâm sàng viên. Để áp dụng nhóm thuốc này một cách an toàn và hiệu quả, người thầy thuốc không chỉ dừng lại ở việc thuộc lòng tên thuốc hay liều dùng, mà phải thấu hiểu tường tận cơ chế tác động thần kinh thể chất, động học của góc tiền phòng, cũng như nắm vững các kỹ thuật tầm soát cấu trúc giải phẫu trước khi chỉ định.
Cơ chế tác động dược lý và nguy cơ nghẽn góc tiền phòng
Hệ thần kinh tự chủ chi phối đồng tử qua hai cơ đối kháng trực tiếp: cơ co đồng tử (pupil sphincter) được chi phối bởi hệ đối giao cảm (qua thụ thể muscarinic M3) và cơ giãn đồng tử (pupil dilator) được chi phối bởi hệ giao cảm (qua thụ thể alpha-1 adrenergic). Nhóm thuốc cường giao cảm (sympathomimetics) như phenylephrine kích thích trực tiếp cơ giãn đồng tử co lại, tạo ra phản ứng giãn đồng tử chủ động nhưng vẫn giữ nguyên phản xạ ánh sáng và không làm ảnh hưởng đáng kể đến khả năng điều tiết của cơ mi. Ngược lại, nhóm thuốc kháng muscarinic (antimuscarinics) như tropicamide, cyclopentolate hay atropine làm liệt cơ co đồng tử, dẫn đến giãn đồng tử thụ động đồng thời triệt tiêu phản xạ ánh sáng và gây liệt điều tiết (cycloplegia) với các mức độ khác nhau.
Một mối lo ngại kinh điển trong lâm sàng là nguy cơ gây ra glaucoma góc đóng cấp. Khi đồng tử ở trạng thái giãn nửa chừng (semi-dilation), mống mắt áp sát vào mặt trước bao thấu kính trên một diện tích rộng hơn so với trạng thái bình thường. Sự tiếp xúc này cản trở dòng thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, gây nên hiện tượng nghẽn đồng tử sinh lý (physiological pupillary block). Áp lực tăng cao ở hậu phòng đẩy mống mắt chu biên vồng về phía trước (iris bombé), áp sát vào mặt sau giác mạc và lấp kín góc tiền phòng, ngăn cản thủy dịch thoát qua mạng lưới sợi xốp (trabecular meshwork).
Để chủ động phòng ngừa biến chứng này, việc đánh giá độ sâu góc tiền phòng trước khi tra thuốc là bắt buộc. Hai phương pháp tầm soát lâm sàng thông dụng bao gồm:
- Nghiệm pháp chiếu sáng chếch (Flashlight/Oblique Illumination Test): Chiếu luồng sáng song song với mặt phẳng mống mắt từ phía thái dương. Nếu toàn bộ mống mắt được chiếu sáng, góc tiền phòng sâu (Grade 4). Nếu mống mắt phía mũi bị bóng râm che phủ do mống mắt vồng ra trước, góc tiền phòng hẹp (Grade 1-2).
- Phương pháp Van Herick trên hiển vi sinh học: Sử dụng khe sáng hẹp chiếu vuông góc vào rìa củng võng mạc phía thái dương góc 60°. So sánh bề rộng khoảng trống tối (độ sâu tiền phòng chu biên) với bề dày lát cắt giác mạc. Khi tỷ lệ này < 1/4 (Grade 1), việc giãn đồng tử bị chống chỉ định và cần chỉ định soi góc tiền phòng (gonioscopy).
Đặc tính dược lý các thuốc giãn đồng tử và bằng chứng lâm sàng
Trên lâm sàng hiện đại, tropicamide và phenylephrine là hai chất được ứng dụng rộng rãi nhất nhờ khởi phát nhanh, độ an toàn cao và thời gian tác dụng vừa phải. Các dữ liệu dược lý học so sánh tính chất của từng nhóm thuốc được tổng hợp trong bảng dưới đây:
| Tên hoạt chất | Nồng độ thông dụng | Cơ chế tác động | Thời gian khởi phát | Thời gian tác dụng | Đặc điểm lâm sàng & Chú ý |
|---|---|---|---|---|---|
| Tropicamide | 0.5%, 1.0% | Kháng muscarinic | 15 phút | 8–9 giờ | Thuốc lựa chọn hàng đầu để khám đáy mắt. Dung dịch 0.5% ưu tiên cho giãn đồng tử; 1.0% dùng khi cần liệt điều tiết. Triệt tiêu phản xạ ánh sáng. |
| Phenylephrine | 2.5%, 10.0% | Cường alpha-1 adrenergic | 30 phút | 12–24 giờ | Giữ nguyên phản xạ ánh sáng và điều tiết. Thận trọng trên bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Nồng độ 2.5% an toàn hơn 10%. |
| Cyclopentolate | 0.5%, 1.0% | Kháng muscarinic | 10–30 phút | Up to 24 giờ | Gây liệt điều tiết mạnh. Ít dùng đơn thuần cho mục đích giãn đồng tử chẩn đoán thông thường do thời gian tác dụng kéo dài. |
| Homatropine | 1.0%, 2.0% | Kháng muscarinic | 30–40 phút | 48 giờ | Tác dụng kéo dài, hiện ít dùng cho chẩn đoán đơn thuần, chủ yếu hỗ trợ điều trị viêm màng bồ đào trước. |
Nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn đã chứng minh độ an toàn của việc giãn đồng tử chẩn đoán. Nghiên cứu của Patel và cộng sự (1995) trên 4.870 bệnh nhân được tra thuốc giãn đồng tử cho thấy không có trường hợp nào xuất hiện biến chứng glaucoma góc đóng cấp, mặc dù có 38 bệnh nhân sau đó được xác định là có góc tiền phòng có khả năng nghẽn trên soi góc. Tương tự, nghiên cứu Rotterdam Study (Wolfs et al. 1997) thực hiện trên 6.760 đối tượng từ 55 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ biến chứng glaucoma góc đóng cấp sau tra tropicamide 0.5% và phenylephrine 5% chỉ là 0.03% (3/10.000).
Phân tích chuyên sâu và những cạm bẫy lâm sàng
Mặc dù tỷ lệ biến chứng chung là cực kỳ thấp, lâm sàng viên cần đặc biệt chú ý đến hai nhóm đối tượng khó giãn đồng tử: bệnh nhân có sắc tố mống mắt sẫm màu và bệnh nhân đái tháo đường.
Ở những người có mống mắt sẫm màu (như người da đen hoặc người châu Á), lượng melanin cao trong mống mắt có khả năng liên kết và bắt giữ các thuốc cường giao cảm như phenylephrine, làm giảm đáng kể hiệu quả giãn đồng tử. Đối với nhóm bệnh nhân này, việc cố gắng tăng liều phenylephrine thường không mang lại hiệu quả mong muốn mà còn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân. Thử nghiệm lâm sàng của Barbee & Smith (1957) và Priestley & Medine (1951) cho thấy nhóm thuốc kháng muscarinic (như tropicamide hoặc cyclopentolate) đạt hiệu quả mở rộng đồng tử vượt trội hơn rõ rệt so với nhóm cường giao cảm trên mắt sẫm màu.
"Bệnh nhân đái tháo đường thường có sự suy giảm chức năng thần kinh tự chủ chi phối mống mắt, dẫn đến đáp ứng kém với tropicamide đơn độc. Sự kết hợp giữa tropicamide 0.5% và phenylephrine 2.5% tạo nên hiệu ứng cộng hưởng tối ưu: vừa đạt độ mở đồng tử đủ lớn để tầm soát bệnh lý võng mạc đái tháo đường, vừa hạn chế tối đa tình trạng liệt điều tiết kéo dài và giảm thiểu tác dụng phụ trên hệ tim mạch."
Về phương diện an toàn toàn thân, phenylephrine 10% tiềm ẩn nguy cơ gây co mạch hệ thống, tăng huyết áp kịch phát và nhồi máu cơ tim, đặc biệt khi lớp niêm mạc mống mắt/kết mạc bị tổn thương hoặc khi dùng kèm thuốc chẹn beta, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Fraunfelder & Scafidi (1978) đã ghi nhận 33 trường hợp biến chứng nặng liên quan đến phenylephrine 10%, trong khi không có trường hợp nào được ghi nhận với nồng độ 2.5%. Do đó, việc ưu tiên sử dụng phenylephrine 2.5% thay thế cho nồng độ 10% là khuyến cáo chuẩn hóa cho trẻ em và người cao tuổi.
Ngoài ra, nhóm thuốc giãn đồng tử còn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt hội chứng Horner. Sự tăng nhạy cảm do mất phân bố thần kinh giao cảm (denervation supersensitivity) khiến mống mắt đáp ứng mạnh với các chất cường giao cảm nồng độ rất thấp (như phenylephrine 0.125% hoặc adrenaline 0.1%)—vốn không gây giãn đồng tử ở mắt bình thường. Việc sử dụng tiếp nối các chất cường giao cảm gián tiếp như hydroxyamphetamine giúp định khu chính xác tổn thương nằm ở trước hay sau hạch giao cảm.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Tầm soát cấu trúc trước khi tra thuốc: Bắt buộc thực hiện nghiệm pháp chiếu sáng chếch hoặc Van Herick trên hiển vi sinh học. Nếu kết quả Van Herick < Grade 2 (< 1/4 độ dày lát cắt giác mạc), tuyệt đối không tra thuốc giãn đồng tử khi chưa soi góc tiền phòng (gonioscopy).
- Lựa chọn phác đồ chuẩn hóa: Sử dụng tropicamide 0.5% làm lựa chọn hàng đầu cho mục đích chẩn đoán đáy mắt thông thường. Đối với bệnh nhân có mống mắt sẫm màu hoặc bệnh nhân đái tháo đường, phối hợp tropicamide 0.5% + phenylephrine 2.5% để đạt độ giãn tối ưu mà không cần tăng nồng độ thuốc.
- Kiểm soát an toàn toàn thân: Tránh sử dụng phenylephrine 10%, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, tuyến giáp hoặc đang dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Ưu tiên phenylephrine 2.5% để đảm bảo an toàn tim mạch.
- Tối ưu kỹ thuật nhỏ thuốc: Ấn nhẹ vào túi lệ (nasolacrimal occlusion) trong 1–2 phút sau khi tra thuốc để giảm lượng thuốc hấp thu vào tuần hoàn hệ thống qua niêm mạc mũi, từ đó giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ toàn thân.
- Tư vấn và dặn dò bệnh nhân: Giải thích rõ cho bệnh nhân về tình trạng nhìn mờ gần và nhạy cảm ánh sáng kéo dài 4–6 giờ sau khám; khuyến cáo đeo kính râm và tuyệt đối không tự điều khiển phương tiện giao thông (ô tô, xe máy) ngay sau khi giãn đồng tử.
Tài liệu tham khảo:
Hopkins, G. A., & Bartlett, J. D. (2007). Mydriatics. In Ophthalmic Drugs (5th ed., Chapter 7, pp. 107–124). Butterworth-Heinemann / Elsevier.