Glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lóa hai mắt không hồi phục trên toàn thế giới, đặc biệt gánh nặng bệnh tật tập trung nghiêm trọng tại khu vực Đông Á như Singapore, Trung Quốc và Ấn Độ. Khác với bức tranh rầm rộ, đau đớn dữ dội của cơn góc đóng cấp (APAC), phần lớn các trường hợp PACG trong cộng đồng lại tiến triển một cách âm thầm, hoàn toàn không có triệu chứng báo trước nhưng tàn phá thần kinh thị giác liên tục. Trong thực hành lâm sàng, việc tiếp cận glaucoma góc đóng trước đây thường bị đơn giản hóa thành mối lo ngại về hiện tượng nghẽn đồng tử. Tuy nhiên, sự phát triển của các công cụ chẩn đoán hình ảnh hiện đại như Sinh hiển vi siêu âm (UBM) và Chụp cắt lớp vi tính đoạn trước nhãn cầu (AS-OCT) đã khai phá những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu: nghẽn đồng tử chỉ là một trong nhiều mảnh ghép. Việc thấu hiểu tường tận cơ chế sinh lý bệnh theo từng tầng giải phẫu và nắm vững hệ thống phân loại chuẩn hóa là chìa khóa then chốt giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định can thiệp chính xác, bảo tồn thị lực lâu dài cho bệnh nhân.
Cột mốc giải phẫu và bốn cấp độ bế tắc sinh lý bệnh
Bản chất của glaucoma góc đóng nguyên phát là sự cản trở lưu thông thủy dịch tại góc tiền phòng do sự tiếp xúc bất thường giữa mống mắt ngoại vi và màng lưới nội mô (trabecular meshwork). Để hệ thống hóa các nguyên nhân gây ra sự áp sát này, Ritch và Lowe đã đề xuất mô hình phân loại sinh lý bệnh theo 4 cấp độ bế tắc (four levels of block), từ trước ra sau nhãn cầu:
- Cấp độ I (Mống mắt - Đồng tử): Đây là cơ chế phổ biến nhất, còn gọi là nghẽn đồng tử (pupil block). Sự tiếp xúc giữa mặt sau mống mắt và mặt trước thủy tinh thể tạo ra lực cản đường lưu thông của thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng. Sự chênh lệch áp lực này đẩy mống mắt phồng về phía trước (iris bombé), làm hẹp và đóng góc tiền phòng.
- Cấp độ II (Thể mi - Mống mắt phồng phẳng): Xuất phát từ bất thường vị trí thể mi. Các mỏm mi bị xoay hoặc đẩy ra trước, đẩy gốc mống mắt áp sát vào màng lưới nội mô. Trên soi góc tiền phòng động (indentation gonioscopy), dấu hiệu đặc trưng là hình ảnh "hai bướu" (double-hump sign). Đáng chú ý, tình trạng hội chứng mống mắt phồng phẳng (plateau iris syndrome) vẫn tồn tại và gây tăng nhãn áp dù bệnh nhân đã được cắt mống mắt chu biên bằng laser thành công.
- Cấp độ III (Thủy tinh thể): Thủy tinh thể quá dày, gia tăng thể tích theo tuổi (intumescent lens) hoặc bị trật nhẹ ra trước sẽ trực tiếp đẩy mống mắt và thể mi về phía trước, gây đóng góc nguyên phát hoặc thứ phát (glaucoma do thủy tinh thể/phacomorphic glaucoma).
- Cấp độ IV (Sau thủy tinh thể - Glaucoma ác tính): Do sự chuyển hướng bất thường của thủy dịch vào khoang dịch kính (aqueous misdirection), làm tăng áp lực khoang sau, đẩy toàn bộ hoành mống mắt - thủy tinh thể ra trước. Ngoài ra, thoát dịch màng mạch (choroidal effusion) gây xoay thể mi ra trước cũng là một cơ chế quan trọng thuộc tầng này.
Về mặt sinh học lượng đo nhãn cầu (biometry), các mắt có nguy cơ góc đóng thường sở hữu những đặc điểm giải phẫu đặc thù: tiền phòng nông (shallow ACD), thủy tinh thể dày và nhô ra trước, đường kính giác mạc nhỏ và chiều dài trục nhãn cầu ngắn (short axial length). Trong đó, độ sâu tiền phòng nông được ghi nhận là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất đối với hầu hết các chủng tộc.
Bằng chứng dịch tễ và hiệu quả của các chiến lược can thiệp
Hội Nghiên cứu Địa lý và Dịch tễ học Nhãn khoa Quốc tế (ISGEO) đã chuẩn hóa việc phân loại glaucoma góc đóng thành 3 giai đoạn tiến triển lâm sàng rõ rệt: Nghi ngờ góc đóng nguyên phát (PACS), Góc đóng nguyên phát (PAC), và Glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG). Sự phân định này giúp tối ưu hóa định hướng điều trị theo đúng mức độ tổn thương của nhãn cầu.
Trong cơn góc đóng cấp (APAC), nhãn áp thường tăng rất cao (trên 21 mmHg, nhiều trường hợp vượt 50-60 mmHg), kèm theo phù nội mô giác mạc dạng mụn nước, đồng tử giãn méo cố định và đau nhức dữ dội. Theo dõi dài hạn từ 4 đến 10 năm sau một cơn APAC cho thấy tiên lượng thị giác rất đáng ngại: 18% số mắt bị mù hẳn, 48% tiến triển thành tổn thương thần kinh thị giác nghiêm trọng (GON), và 58% có thị lực kém hơn 20/40.
| Giai đoạn (ISGEO) | Tiêu chuẩn Chẩn đoán Lâm sàng | Trạng thái Tổn thương Thần kinh Thị | Xử trí Lâm sàng Ưu tiên |
|---|---|---|---|
| PACS (Primary Angle Closure Suspect) | Tiếp xúc mống mắt - màng lưới ≥ 180° (hoặc 270° tùy tiêu chuẩn); chưa có dính mống mắt trước (PAS); nhãn áp bình thường. | Bình thường (Chưa có GON) | Theo dõi định kỳ hoặc Cắt mống mắt chu biên bằng Laser (LPI) cân nhắc theo nguy cơ. |
| PAC (Primary Angle Closure) | Góc đóng kèm dấu hiệu tắc nghẽn màng lưới: Dính mống mắt trước ngoại vi (PAS), Nhãn áp tăng, Glaucomflecken, hoặc lắng đọng sắc tố. | Bình thường (Chưa tổn thương đĩa thị/thị trường) | Cắt mống mắt chu biên Laser (LPI), có thể kết hợp ALPI hoặc thuốc hạ nhãn áp. |
| PACG (Primary Angle Closure Glaucoma) | Đặc điểm của PAC kèm theo bằng chứng tổn thương thần kinh thị giác do glaucoma và khuyết thị trường tương ứng. | Có tổn thương (Lõm gạt đĩa thị, khuyết thị trường) | LPI/Thuốc hạ nhãn áp, Phẫu thuật lấy thủy tinh thể (Phaco) hoặc Phẫu thuật cắt màng lưới (Trabeculectomy). |
Đối với hiệu quả điều trị bằng Laser peripheral iridotomy (LPI): LPI giúp giải phóng nghẽn đồng tử rất hiệu quả. Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi kéo dài cho thấy sau khi làm LPI cho cơn APAC, có tới 58% bệnh nhân vẫn cần điều trị bổ sung và 32% vẫn phải can thiệp phẫu thuật. Đặc biệt ở nhóm PACG mãn tính, có đến 90% trường hợp đòi hỏi phải dùng thêm thuốc hạ nhãn áp hoặc phẫu thuật sau LPI do tổn thương màng lưới vĩnh viễn hoặc do cơ chế không nghẽn đồng tử đi kèm.
Nhìn lại những góc khuất lâm sàng và bẫy chẩn đoán
Một sai lầm phổ biến trong thực hành là giả định rằng mở thông lỗ LPI đồng nghĩa với việc góc tiền phòng đã an toàn tuyệt đối. Thực tế lâm sàng tại Châu Á lại cho thấy bức tranh phức tạp hơn nhiều.
"Nghiên cứu sử dụng UBM tại Singapore đã phát hiện ra rằng có tới khoảng 1/3 số mắt PACS vẫn còn tình trạng mống mắt phồng phẳng (plateau iris) sau khi đã làm LPI thủng hoàn toàn. Điều này minh chứng rằng cơ chế không do nghẽn đồng tử chiếm một tỷ trọng rất lớn ở người châu Á, khiến LPI đơn thuần không thể là giải pháp triệt để duy nhất."
Bên cạnh đó, việc phụ thuộc hoàn toàn vào các xét nghiệm khiêu khích (provocative tests) như nằm sấp, phòng tối hay giãn đồng tử bằng thuốc đã không còn được khuyến cáo rộng rãi do độ nhạy và độ đặc hiệu không ổn định. Ngược lại, soi góc tiền phòng đè ấn (dynamic indentation gonioscopy) vẫn giữ vững vị thế là tiêu chuẩn vàng trên lâm sàng để phân biệt dính dính mống mắt trước (PAS) do cấu trúc vĩnh viễn hay chỉ là sự áp sát tư thế (appositional closure).
Về mặt công nghệ, AS-OCT tỏ ra rất nhạy trong việc phát hiện góc hẹp không xâm lấn, nhưng thiết bị này thường có xu hướng chẩn đoán quá mức (overidentify) tình trạng đóng góc so với soi góc lâm sàng và không thể quan sát được cấu trúc thể mi phía sau mống mắt - điều mà UBM làm rất tốt.
Định hướng thực hành cho bác sĩ lâm sàng
- Không dừng lại ở LPI: Bắt buộc phải thực hiện soi góc đè ấn kiểm tra lại sau làm LPI. Nếu góc vẫn hẹp hoặc nhãn áp còn cao, cần nghĩ ngay đến cơ chế mống mắt phồng phẳng (Plateau iris) hoặc do yếu tố kích thước thủy tinh thể.
- Cân nhắc phẫu thuật thủy tinh thể sớm (Phaco): Ở những bệnh nhân PAC/PACG có tiền phòng rất nông hoặc thủy tinh thể dày/đục, việc tán nhiễu thủy tinh thể tái tạo lại độ sâu tiền phòng là một giải pháp giải phóng góc triệt để, vượt trội hơn hẳn so với việc cố gắng laser lặp đi lặp lại.
- Áp dụng ALPI đúng chỉ định: Tĩnh mạc mống mắt bằng laser Argon (ALPI) là vũ khí cực kỳ hiệu quả giúp hạ nhãn áp cấp tốc trong cơn APAC kháng trị với thuốc hoặc điều trị triệt để hình thái Plateau iris syndrome.
- Điều trị dự phòng mắt còn lại: Bắt buộc phải chỉ định LPI dự phòng cho mắt đối diện của bệnh nhân bị APAC, vì tỷ lệ xuất hiện cơn cấp ở mắt còn lại lên tới 50% trong vòng 5 năm nếu không được can thiệp.
- Cá thể hóa mục tiêu nhãn áp: Bệnh nhân PACG mãn tính sau khi giải phóng góc vẫn cần được theo dõi nhãn áp, thị trường và đĩa thị định kỳ tương tự như POAG, do màng lưới nội mô có thể đã bị tổn thương xơ hóa vĩnh viễn.
Tài liệu tham khảo:
Perera S, Amerasinghe N, Aung T. Angle closure glaucoma. In: Ocular Disease: Mechanisms and Management. Elsevier; 2010:193-199.