Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, không ít trường hợp bệnh nhân đến khám vì tình trạng viêm kết mạc nhú mãn tính, chảy nước mắt, tiết chất nhầy dai dẳng kéo dài nhiều tháng, dù đã được điều trị bằng nhiều loại kháng sinh và kháng viêm vô hiệu. Nhiều phẫu thuật viên và bác sĩ lâm sàng thường bỏ qua tổn thương cơ bản ở mi trên: sự giãn lỏng bất thường và hiện tượng lật mi tự phát khi ngủ. Hội chứng mi mắt lỏng lẻo (Floppy Eyelid Syndrome - FES) là một thực thể bệnh lý dễ bị bỏ sót nhưng lại gây ra những phiền ngoái nghiêm trọng đến chất lượng sống của người bệnh. Việc nhận diện đúng bản chất tổn thương giải phẫu và nắm vững kỹ thuật phẫu thuật xẻ khối ngũ giác (pentagonal block excision) là chìa khóa then chốt để giải quyết dứt điểm căn bệnh này.
Mối liên quan hệ thống và cơ chế nhão đĩa sụn mi trong FES
Mặc dù nguyên nhân vi mô khởi phát sự thoái hóa đĩa sụn mi trong FES chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, các bằng chứng y văn cho thấy đây là một rối loạn mang tính hệ thống liên quan chặt chẽ đến tình trạng béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSAS) và suy giáp. Sự suy giảm thành phần elastin và collagen trong đĩa sụn mi trên khiến cấu trúc sụn mất đi độ đàn hồi cơ học vốn có, dẫn đến hiện tượng mi mắt bị giãn rộng theo chiều ngang và cực kỳ dễ bị lật ngửa tự phát.
Về cơ chế vi chấn thương, khi bệnh nhân nằm ngủ (đặc biệt là tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng), mi mắt trên lỏng lẻo dễ dàng bị cọ xát trực tiếp vào gối. Sự tiếp xúc cơ học liên tục này kết hợp với tình trạng lộ kết mạc kéo dài dẫn đến phản ứng viêm kết mạc nhú mãn tính (chronic papillary conjunctivitis) ở kết mạc mi trên. Đồng thời, sự nhão đĩa sụn làm mất đi đường thẳng tự nhiên của hàng lông mi (loss of eyelash linearity), gây biến dạng bờ mi và kích ứng bề mặt nhãn cầu nghiêm trọng.
Quy trình phẫu thuật tái tạo và các thông số kỹ thuật cốt lõi
Các giải pháp bảo tồn như sử dụng chất bôi trơn, steroid tại chỗ hay băng che mắt ban đêm chỉ mang tính chất giảm triệu chứng tạm thời. Phẫu thuật cắt bỏ khối mi (block excision) nhằm làm căng và tái lập độ vững chắc cho mi trên được xác định là giải pháp triệt để. Quy trình phẫu thuật đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối trong khâu đo đạc, thiết kế đường cắt và phục hồi bờ mi.
| Giai đoạn phẫu thuật | Vật tư & Chỉ khâu | Thao tác & Yêu cầu kỹ thuật |
|---|---|---|
| Vô cảm | Lidocaine 2% + Epi 1:100.000 + Wydase + Bicarbonate | Tiêm dưới kết mạc, phía trên bờ sụn trên, hướng kim về phía bờ hốc mắt trên. |
| Thiết kế đường xẻ | Bút đánh dấu, tấm bảo vệ nhãn cầu (bone plate) | Vẽ khối cắt hình ngũ giác với đỉnh nằm ở bờ trên sụn. Kẹp mi theo chiều ngang để xác định chính xác lượng mi cần cắt bỏ. |
| Cắt lọc chiều dày toàn bộ | Dao số 15, kéo Westcott | Phẫu thuật xẻ mi toàn bộ chiều dày từ bờ mi đến bờ trên sụn. Bắt chéo hai mép cắt để kiểm tra độ căng trước khi hoàn tất cắt bỏ. Có thể cần cắt bỏ trên 50% bờ mi. |
| Phục hồi bờ mi & Sụn | Chỉ Silk 6-0, Chỉ Dexon 5-0 | Dùng chỉ Silk 6-0 định vị chính xác đường xám (gray line) và hàng lông mi. Mũi chỉ sụn (Dexon 5-0) tuyệt đối không xuyên qua toàn bộ chiều dày sụn để tránh chạm khí cụ vào giác mạc. |
Phân tích nguy cơ biến chứng và cạm bẫy kỹ thuật lâm sàng
Mặc dù phẫu thuật tái tạo mi mắt lỏng lẻo cho tỷ lệ thành công rất cao và hiếm khi tái phát, phẫu thuật viên cần lưu ý một hiện tượng sinh lý bệnh học đặc thù: sự giãn nở không đồng đều giữa đĩa sụn và da mi. Trong hội chứng FES, đĩa sụn mi bị giãn rộng theo chiều ngang vượt trội so với da mi ngoài. Do đó, nếu phẫu thuật viên vô tình cắt bỏ quá nhiều da theo tỷ lệ sụn bị cắt bỏ, nguy cơ bung vết mổ (wound dehiscence) ban ngày và hở mi sau mổ là rất lớn.
"Việc căn chỉnh chính xác bờ mi là khâu quan trọng nhất trong đóng khuyết hẫng mi. Phải đảm bảo sự liên tục hoàn hảo của đường xám (gray line) và hàng lông mi trước khi tiến hành khâu phục hồi các lớp sâu."
Một cạm bẫy khác là nguy cơ viêm giác mạc do chỉ (suture keratitis). Các mũi khâu sụn bằng chỉ thấm Dexon 5-0 nếu đâm lộ qua mặt sau kết mạc mi sẽ cọ xát trực tiếp gây tổn thương biểu mô giác mạc. Để phòng ngừa, đầu chỉ khâu bờ mi Silk 6-0 cần được bẻ gập hướng ra xa khỏi bề mặt nhãn cầu và đính kèm vào một mũi chỉ khác ở ngoại vi. Trong trường hợp xảy ra viêm giác mạc nhẹ post-op, việc đặt kính tiếp xúc băng che (bandage contact lens) trong giai đoạn lành thương sẽ giúp kiểm soát tốt triệu chứng.
Tư duy thực hành lâm sàng cho phẫu thuật viên nhãn khoa
- Tầm soát bệnh lý toàn thân: Luôn tầm soát hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSAS) và bệnh lý tuyến giáp ở tất cả bệnh nhân được chẩn đoán FES.
- Mức độ cắt lọc bờ mi: Đừng ngần ngại cắt bỏ đến 50% hoặc nhiều hơn chiều dài bờ mi trên nếu kiểm tra độ giãn ngang cho thấy cần thiết để đạt độ căng tối ưu.
- Cân bằng cắt da và cắt sụn: Cắt lọc da vừa phải để tránh căng mép da quá mức gây bục vết mổ, do độ giãn của da ít hơn độ giãn của sụn.
- Kỹ thuật khâu an toàn: Đảm bảo tuyệt đối mũi khâu sụn Dexon 5-0 không đi hết chiều dày sụn mi và các đầu chỉ khâu bờ mi được cố định hướng ra ngoài giác mạc.
Tài liệu tham khảo:
Dutton JJ. Floppy eyelid syndrome. In: Oculoplastic Surgery: A Step-by-Step Collection of Surgical Techniques. 2009; Chapter 16: pp. 141-144.