Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, dù phần lớn các quy trình chẩn đoán và phẫu thuật mang tính chất ngoại trú hoặc can thiệp tối thiểu, nguy cơ xảy ra sự cố y khoa nguy hiểm đến tính mạng như ngừng tuần hoàn hô hấp (Cardiopulmonary Arrest - CPA) vẫn luôn hiện hữu. Những phản ứng phản vệ với thuốc nhỏ mắt, ngộ độc thuốc tê cục bộ, phản xạ phế vị - nhãn cầu trầm trọng, hoặc các biến cố tim mạch cấp tính tiềm ẩn ở bệnh nhân cao tuổi đều có thể biến một phòng khám nhãn khoa tĩnh lặng thành một hiện trường cấp cứu ranh giới giữa sống và chết. Khi ngừng tim xảy ra, não bộ chỉ có thể chịu đựng tình trạng thiếu oxy trong vài phút trước khi xuất hiện tổn thương thần kinh không hồi phục. Việc triển khai kỹ năng Hồi sức Cấp cứu Cơ bản (Basic Life Support - BLS) và Hồi sức Tim Phổi (Cardiopulmonary Resuscitation - CPR) kịp thời, chuẩn xác chính là cầu nối duy nhất giúp duy trì sự sống cho bệnh nhân.
Sinh lý học hồi sức và cơ chế sinh bệnh học của ngừng tuần hoàn
Để hiểu rõ tầm quan trọng của từng thao tác trong CPR, bác sĩ lâm sàng cần nắm vững cơ chế vận chuyển dưỡng chất và oxy của hệ tuần hoàn. Não bộ đòi hỏi một dòng máu tưới liên tục để duy trì chuyển hóa năng lượng cơ bản. Oxy được hít vào qua phổi, khuếch tán vào máu, và được tim bơm đi khắp cơ thể. Bản thân cơ tim cũng là một cơ quan tiêu thụ oxy lớn, nhận máu nuôi dưỡng từ hệ thống động mạch vành xuất phát ngay từ gốc động mạch chủ.
Khi tim dừng đập hoặc xuất hiện các nhịp tim vô hiệu (như rung thất hay nhanh thất mất mạch), dòng tưới máu mạch vành và tưới máu não lập tức trở về bằng không. Nguyên lý cốt lõi của kỹ thuật ép ngực ngoài lồng ngực dựa trên hai cơ chế chính: cơ chế bơm tim (áp lực trực tiếp lên cơ tim giữa xương ức và cột sống) và cơ chế bơm lồng ngực (sự thay đổi áp lực nội ngực). Khi ấn mạnh xương ức xuống, áp lực gia tăng trong lồng ngực ép máu từ tim và các mạch máu lớn dồn về phía não. Ngược lại, khi thả tay cho lồng ngực nảy hoàn toàn (chest recoil), áp lực âm trong lồng ngực tạo ra lực hút kéo máu tĩnh mạch về tim, đồng thời tạo ra áp lực chênh lệch giúp máu chảy vào động mạch vành để nuôi dưỡng chính cơ tim.
Đối với thiết bị phá rung tự động (AED), nguyên lý hoạt động dựa trên việc can thiệp vào hệ thống dẫn truyền điện học của tim. Nút xoang (SA node) là phát nhịp tự nhiên của tim. Khi xảy ra tình trạng loạn nhịp nguy hiểm như Rung thất (Ventricular Fibrillation - VF) hoặc Nhanh thất mất mạch (Pulseless Ventricular Tachycardia - pVT), các xung điện tim trở nên hỗn loạn, làm cơ tim chỉ co quắp vô tổ chức mà không thể bơm máu. Luồng điện cường độ cao từ AED đi qua cơ tim sẽ làm khử cực đồng thời toàn bộ tế bào tim, tạm thời xóa bỏ các xung điện loạn nhịp, tạo cơ hội cho nút xoang tái lập lại nhịp xoang bình thường.
Quy trình thực hành cấp cứu ngừng tuần hoàn và các thông số chuẩn
Quy trình CPR tiêu chuẩn đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng, tuân thủ nghiêm ngặt các bước từ nhận biết đến can thiệp chuyên sâu. Đầu tiên, người cấp cứu cần xác định tình trạng đáp ứng bằng phản ứng 'lắc và gọi' (Shake and shout). Nếu bệnh nhân không đáp ứng và không thở hoặc chỉ có thở ngáp cá (agonal gasping), cần kích hoạt hệ thống cấp cứu ngay lập tức và lấy máy AED.
Việc kiểm tra mạch (bắt mạch cảnh ở người lớn/trẻ em hoặc mạch cánh tay ở trẻ sơ sinh) chỉ được thực hiện trong thời gian tối đa 10 giây. Nếu không thấy mạch hoặc không chắc chắn, phải tiến hành ép ngực ngay lập tức. Chu kỳ chuẩn là 30 lần ép ngực kết hợp 2 lần thổi nạt/thông khí đối với người lớn.
| Thành tố kỹ thuật | Người lớn (Adults) | Trẻ em (1 tuổi - Dậy thì) | Trẻ sơ sinh (< 1 tuổi) |
|---|---|---|---|
| Vị trí bắt mạch | Động mạch cảnh hoặc Động mạch bẹn | Động mạch cảnh hoặc Động mạch bẹn | Động mạch cánh tay (Brachial) |
| Tần số ép ngực | 100 - 120 lần/phút | 100 - 120 lần/phút | 100 - 120 lần/phút |
| Độ sâu ép ngực | Ít nhất 2 inches (5 cm) | Khoảng 1/3 đường kính trước sau (5 cm) | Khoảng 1/3 đường kính trước sau (4 cm) |
| Kỹ thuật dùng tay | 2 bàn tay chồng lên nhau, đặt giữa xương ức | 1 hoặc 2 bàn tay đặt giữa xương ức | 2 ngón tay (1 người cứu) hoặc 2 ngón cái ôm lồng ngực (2 người cứu) |
| Tỷ lệ Ép ngực : Thổi nạt | 30 : 2 (cho cả 1 hay 2 người cứu) | 30 : 2 (1 người) hoặc 15 : 2 (2 người cứu) | 30 : 2 (1 người) hoặc 15 : 2 (2 người cứu) |
| Chỉ định ép ngực khi có mạch | Không thực hiện nếu có mạch | Ép ngực nếu Mạch < 60 lần/phút kèm tưới máu kém | Ép ngực nếu Mạch < 60 lần/phút kèm tưới máu kém |
Phân tích lâm sàng và các bẫy thường gặp trong thực hành hồi sức
Trong quá trình hồi sức cấp cứu thực tế, có nhiều yếu tố nhiễu và sai lầm phổ biến khiến hiệu quả CPR bị giảm sút nghiêm trọng:
- Nhầm lẫn giữa Thở ngáp cá và Thở bình thường: Thở ngáp cá (agonal gasping) là phản ứng giãy giụa cuối cùng của trung khu hô hấp khi não bị thiếu oxy trầm trọng. Hiện tượng này đặc trưng bởi cử động miệng/ngực bất thường, ngắn và không hiệu quả. Thở ngáp cá KHÔNG Phải là thở bình thường và là chỉ định bắt đầu CPR ngay lập tức.
- Không cho lồng ngực nảy hoàn toàn: Khi người cấp cứu tì đè liên tục lên xương ức mà không thả hết cỡ, áp lực âm trong lồng ngực không thể hình thành, làm giảm lượng máu dồn về tim và suy giảm nghiêm trọng áp lực tưới máu mạch vành.
- E ngại gãy xương sườn: Ở người cao tuổi, lực ép ngực đủ sâu (5 cm) rất dễ gây gãy xương sườn. Tuy nhiên, nguyên tắc lâm sàng tối thượng là chấp nhận tổn thương xương sườn để cứu sống tính mạng bệnh nhân. Khi nghe tiếng rắc hoặc lạo xạo, người cấp cứu vẫn phải duy trì nhịp ép ngực chuẩn xác mà không được dừng lại.
- Sai lầm trong quản lý chấn thương cột sống cổ: Nếu bệnh nhân bị ngừng tim do chấn thương (ví dụ ngã tại phòng khám hoặc tai nạn), việc dùng nghiệm pháp Nâng cằm - Ngửa đầu (Head tilt - Chin lift) có thể làm đứt hoặc tổn thương tủy sống cổ. Trong tình huống này, bắt buộc phải sử dụng kỹ thuật Ấn góc hàm (Jaw thrust) để mở đường thở mà vẫn giữ cố định trục cột sống cổ thẳng hàng.
"Trọng tâm cốt lõi của kỹ thuật ép ngực chất lượng cao không chỉ nằm ở số lần ấn xuống, mà chính là sự tối thiểu hóa mọi khoảng dừng, duy trì độ sâu đạt chuẩn và cho phép lồng ngực tái dãn nở hoàn toàn để tối ưu hóa dòng máu nuôi não và tim."
Hành động lâm sàng cho nhân viên y tế nhãn khoa
- Tối ưu hóa lực ép ngực: Sử dụng trọng lượng của nửa trên cơ thể (nghiêng người về phía trước, hai tay thẳng gập góc 90 độ so với xương ức bệnh nhân) và phát lực từ vùng eo/thắt lưng thay vì dùng cơ cánh tay để tránh kiệt sức sớm.
- Luân chuyển nhân lực định kỳ: Việc ép ngực chất lượng cao sẽ làm người cấp cứu mệt mỏi nhanh chóng sau 2 phút. Cần đổi người ép ngực mỗi 2 phút (hoặc sau mỗi 5 chu kỳ 30:2) với thời gian gián đoạn ép ngực dưới 10 giây.
- Ứng dụng thiết bị bảo vệ đường thở: Rút ngắn thời gian chuẩn bị bóng - mặt nạ (Bag-mask device) và ưu tiên kỹ thuật giữ mặt nạ C-E (Dùng ngón 1, 2 tạo hình chữ C ép mặt nạ, ngón 3, 4, 5 tạo hình chữ E nâng góc hàm) để đảm bảo độ kín khí tuyệt đối.
- Sẵn sàng vận hành AED: Khi máy AED phân tích nhịp và chỉ định phát điện (Shockable rhythm), ngay sau khi bấm nút phóng điện, phải tiếp tục ép ngực ngay lập tức mà không mất thời gian bắt lại mạch. Chỉ kiểm tra lại mạch sau 2 phút CPR liên tục.
Tài liệu tham khảo:
Freeman JD. Cardiopulmonary resuscitation. In: Stein HA, Stein RM, Freeman MI, eds. The Ophthalmic Assistant: A Text for Allied and Associated Ophthalmic Personnel. 9th ed. Elsevier Inc.; 2013:735-747.