Thách thức trong phục hồi thị lực ở bệnh nhân thiếu hụt bao thủy tinh thể
Trong thực hành nhãn khoa, việc đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) vào trong túi bao là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, khi đối mặt với các trường hợp thiếu hụt bao, tổn thương dây chằng Zinn, hoặc chấn thương phức tạp, việc đặt IOL trở nên vô cùng nan giải. Đối với những bệnh nhân cần thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc xuyên (PK) kèm theo, việc thiếu hỗ trợ từ bao thủy tinh thể không chỉ làm giảm khả năng phục hồi thị lực mà còn gia tăng nguy cơ biến chứng hậu phẫu như phù hoàng điểm dạng nang (CME) hoặc chạm kính vào nội mô giác mạc gây thải ghép. Các kỹ thuật cố định IOL vào củng mạc truyền thống thường sử dụng chỉ khâu, vốn tiềm ẩn nhiều rủi ro về lâu dài như thoái hóa chỉ, xói mòn kết mạc, và nguy cơ viêm nội nhãn do đường hầm vi khuẩn dọc theo sợi chỉ.
Nguyên lý cố định nội củng mạc không khâu không keo
Bản chất của kỹ thuật này dựa trên việc tận dụng cấu trúc giải phẫu của củng mạc để tạo ra các đường hầm tự đóng (self-sealing tunnels). Thay vì sử dụng keo fibrin hay chỉ khâu để cố định càng IOL, phẫu thuật viên tạo ra các đường hầm củng mạc dày một phần (partial-thickness) cách rìa giác mạc 3mm. Tại đây, các đường rạch củng mạc (sclerotomies) được thực hiện bằng kim 26-G, đóng vai trò là điểm neo giữ càng IOL. Việc tạo ra một "hốc củng mạc" (scleral niche) nhỏ tại mép đường hầm cho phép càng IOL được giấu kín và cố định chắc chắn nhờ lực ma sát và sự đàn hồi của mô củng mạc. Cơ chế này loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của vật liệu ngoại lai (chỉ hoặc keo) trong môi trường nội nhãn, từ đó giảm thiểu phản ứng viêm và các biến chứng liên quan.
Kết quả lâm sàng và dữ liệu thực chứng
Nghiên cứu đã thực hiện trên 10 mắt của 10 bệnh nhân vô căn (aphakic) được phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên duy nhất. Kết quả cho thấy tính khả thi và an toàn cao của kỹ thuật này trong bối cảnh phẫu thuật kết hợp.
| Chỉ số | Kết quả ghi nhận |
|---|---|
| Số lượng bệnh nhân | 10 mắt (10 bệnh nhân) |
| Biến chứng trong mổ | Không ghi nhận |
| Thị lực BCVA (6 tuần) | 6/9 (6 bệnh nhân), 6/18 (2 bệnh nhân), 6/36 (2 bệnh nhân) |
| Nguyên nhân giảm thị lực | Bệnh lý hoàng điểm nền tảng |
Phân tích chuyên sâu về kỹ thuật
Điểm sáng của phương pháp này nằm ở sự tối giản hóa quy trình, giúp tiết kiệm thời gian và chi phí, đặc biệt quan trọng tại các quốc gia đang phát triển. So với kỹ thuật sử dụng keo fibrin, phương pháp này tránh được các vấn đề về hậu cần và chi phí vật tư. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần lưu ý rằng kỹ thuật này đòi hỏi củng mạc phải có độ dày và độ bền nhất định. Do đó, nó chống chỉ định trong các trường hợp củng mạc bị mỏng hoặc thoái hóa nghiêm trọng.
Việc sử dụng kim 26-G để dẫn đường và cố định càng IOL không chỉ mang lại sự ổn định cơ học mà còn tạo ra một hệ thống kín, giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn so với các kỹ thuật cố định bằng chỉ khâu truyền thống.
Thay đổi tư duy trong thực hành lâm sàng
- Ưu tiên kỹ thuật không khâu: Cân nhắc chuyển đổi sang phương pháp cố định nội củng mạc để loại bỏ các biến chứng liên quan đến chỉ khâu như xói mòn kết mạc và thoái hóa chỉ.
- Lập kế hoạch giải phẫu: Luôn đo đạc khoảng cách từ rìa giác mạc đến rãnh thể mi (thường là 0.94mm ở kinh tuyến dọc và 0.5mm ở kinh tuyến ngang) để đảm bảo vị trí đặt IOL chính xác, tránh lệch tâm.
- Đánh giá chất lượng củng mạc: Chỉ định kỹ thuật này cần dựa trên đánh giá độ dày củng mạc; nếu củng mạc quá mỏng, cần cân nhắc các phương pháp thay thế khác.
- Tối ưu hóa quy trình: Việc kết hợp phẫu thuật ghép giác mạc và đặt IOL trong một thì giúp giảm thiểu tổn thương nội mô giác mạc ghép do các can thiệp phẫu thuật nhiều lần.
Tài liệu tham khảo:
Sethi HS, Naik MP, Gupta VS. 26-G needle-assisted sutureless glueless intrascleral haptic fixation for secondary ciliary sulcus implantation of three-piece polymethylmethacrylate intraocular lens during penetrating keratoplasty. Taiwan Journal of Ophthalmology. 2016;6(3):141-144. doi:10.1016/j.tjo.2016.04.008
(Tệp gốc: 26-G-needle-assisted-sutureless-glueless-intrascleral-haptic-_2016_Taiwan-Jo.pdf)