Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, xử trí một mắt mù đau đớn (blind, painful eye) không còn khả năng phục hồi thị lực luôn là một quyết định mang lại nhiều trăn trở. Mục tiêu tối thượng của phẫu thuật viên lúc này không chỉ đơn thuần là giải phóng bệnh nhân khỏi cơn đau mãn tính, mà còn phải tái tạo một hốc mắt an toàn, duy trì thể tích tối ưu và tạo nền tảng cho mắt giả có độ nhung tuyết, vận động tự nhiên nhất có thể. Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nhãn cầu (Enucleation) được coi là giải pháp kinh điển. Tuy nhiên, sự tàn phá cấu trúc giải phẫu hốc mắt và nguy cơ biến chứng dài hạn của cắt nhãn cầu đã thúc đẩy sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật khoét nội nhãn (Evisceration).
Mặc dù khoét nội nhãn truyền thống giúp bảo tồn vỏ củng mạc và hệ thống cơ vận nhãn, phẫu thuật viên thường phải đối mặt với một giới hạn kỹ thuật cố hữu: bao củng mạc bị thu nhỏ sau khi loại bỏ giác mạc chỉ cho phép đặt các bi ghép (orbital implant) kích thước nhỏ (thường khoảng 16 mm). Điều này dẫn đến tình trạng thiếu hụt thể tích hốc mắt nghiêm trọng, gây ra biến dạng lõm hố mi trên (deep superior sulcus deformity) và sa sụp hốc mắt về sau. Sự ra đời của kỹ thuật khoét nội nhãn mở củng mạc sau (trans-scleral / posterior sclera opening) đã giải quyết triệt để nút thắt này, mở ra một bước tiến mới trong phẫu thuật tạo hình nhãn cầu.
Cơ sở giải phẫu và nguyên lý phẫu thuật khoét nội nhãn mở củng mạc sau
Về mặt giải phẫu, nhãn cầu người trưởng thành có đường kính trung bình khoảng 24 mm, tương đương thể tích khoảng 6.5 - 7.0 mL. Các cơ vận nhãn bám trực tiếp vào vỏ củng mạc, cùng với hệ thống dây chằng treo hốc mắt (như dây chằng Lockwood) và vách liên cơ, tạo nên một khung đỡ động học vô cùng tinh vi. Khi thực hiện cắt bỏ nhãn cầu (Enucleation), việc cắt rời các cơ vận nhãn và phá vỡ hệ thống dây chằng này làm xáo trộn cấu trúc giải phẫu sâu, dẫn đến nguy cơ cao bị di lệch bi ghép (implant migration), trồi bi (extrusion) hoặc sụp mi hốc mắt (socket ptosis).
Ngược lại, phẫu thuật khoét nội nhãn (Evisceration) giữ nguyên vỏ củng mạc và toàn bộ điểm bám của các cơ trực. Nhờ đó, động học của các cơ được truyền trực tiếp qua vỏ củng mạc đến mắt giả, giúp mắt giả vận động linh hoạt vượt trội. Tuy nhiên, khi cắt bỏ giác mạc và nạo vét toàn bộ màng bồ đào, bao củng mạc còn lại bị xẹp xuống. Nếu đóng bao củng mạc theo cách truyền thống, phẫu thuật viên chỉ có thể đưa vào một bi ghép đường kính khoảng 16 mm (thể tích chỉ ~2.1 mL), tạo ra khoảng trống thể tích rất lớn so với nhãn cầu nguyên vẹn ban đầu.
Nguyên lý của kỹ thuật cải tiến nằm ở đường xẻ củng mạc phía sau (posterior sclerotomy) kết hợp cắt bỏ đoạn ngắn dây thần kinh thị giác ngay sát nhãn cầu. Đường xẻ dọc ở củng mạc sau cho phép phẫu thuật viên mở rộng khoang chứa, đưa bi ghép có kích thước chuẩn sinh học (đường kính lên tới 20 mm, thể tích ~4.2 mL) đi xuyên qua củng mạc sau vào trực tiếp khoang nón cơ (intraconal space). Sau khi đặt bi ghép, củng mạc sau được đóng lại theo chiều dọc, và củng mạc trước được đóng theo chiều ngang. Cấu trúc đóng hai lớp xơ củng mạc vuông góc này tạo nên một bức tường chắn (buttress) cực kỳ vững chắc, loại bỏ gần như hoàn toàn nguy cơ trồi bi ghép ra trước.
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật từng bước và lưu ý lâm sàng
Để đạt được hiệu quả thẩm mỹ và chức năng tối ưu, phẫu thuật khoét nội nhãn mở củng mạc sau cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật 13 bước chuẩn hóa:
- Bước 1 - Vô cảm: Phẫu thuật thường tiến hành dưới gây mê toàn thân kết hợp tiêm tê hậu nhãn cầu với hỗn hợp 5-6 mL gồm Lidocaine 2% (với Epinephrine 1:100.000), Marcaine 0.75% (với Epinephrine 1:200.000), Wydase (Hyaluronidase) và Sodium Bicarbonate 8.4%. Tiêm hậu nhãn cầu giúp cầm máu tối ưu và kiểm soát đau kéo dài sau mổ.
- Bước 2 & 3 - Phẫu phạc kết mạc và xẻ củng mạc 360°: Mở kết mạc và bao Tenon sát rìa 360° (peritomy). Điểm vào củng mạc được thực hiện cách rìa phẫu thuật 4 mm, sau đó dùng kéo Westcott cắt vòng quanh 360° để loại bỏ giác mạc và phần củng mạc rìa.
- Bước 4 - Nạo vét nội nhãn: Dùng thìa nạo khoét nội nhãn (evisceration spoon) đi vào khoảng dưới màng bồ đào (subuveal space) để bóc tách toàn bộ màng bồ đào, võng mạc, thủy tinh thể và dịch kính ra khỏi củng mạc.
- Bước 5 & 6 - Mở củng mạc sau và cắt dây thần kinh thị giác: Tạo đường xẻ dọc ở củng mạc sau phía thái dương so với gai thị, mở rộng đường xẻ hướng về phía bám cơ trực trên và trực dưới. Đưa kéo ra sau củng mạc cắt đứt dây thần kinh thị giác sát nhãn cầu để giải phóng hoàn toàn khoang nón cơ.
- Bước 7 & 8 - Chuẩn bị và đặt bi ghép sinh học: Sử dụng bi ghép xốp có khả năng tích hợp sinh học (biointegratable implant, đường kính 20 mm). Đặt bi vào bơm tiêm 50 cc chứa Marcaine 0.75%, rút pít-tông tạo áp lực âm để đẩy hết bọt khí trong bi ra ngoài và ngấm ngập Marcaine. Đưa bi vào ống đẩy (tampon introducer) và bơm trực tiếp bi ghép vào khoang nón cơ phía sau củng mạc.
- Bước 9, 10 & 11 - Đóng vết mổ nhiều lớp: Đóng củng mạc sau bằng các mũi rời chỉ Dexon 5-0 theo chiều dọc. Đóng củng mạc trước bằng chỉ Dexon 5-0 theo chiều ngang. Khâu phục hồi kết mạc và bao Tenon trước bằng chỉ Mild Chromic 6-0 vắt.
- Bước 12 & 13 - Đặt khuôn (Conformer) và băng ép: Đặt conformer vào vòm cùng để ổn định hình thái hốc mắt và tiến hành băng ép (pressure patch) cố định trong 4-5 ngày.
| Tiêu chí so sánh | Khoét nội nhãn truyền thống | Khoét nội nhãn mở củng mạc sau | Cắt bỏ nhãn cầu (Enucleation) |
|---|---|---|---|
| Kích thước bi ghép tối đa | 16 mm (~2.1 mL) | 20 mm (~4.2 mL) | 18 - 22 mm |
| Vị trí đặt bi ghép | Trong bao củng mạc | Khoang nón cơ (sau củng mạc) | Khoang nón cơ (không có vỏ củng mạc) |
| Động học mắt giả | Rất tốt | Tối ưu nhất | Trung bình - Hạn chế |
| Nguy cơ trồi bi ghép | Trung bình (do căng mép khâu) | Cực kỳ thấp (đóng 2 lớp vuông góc) | Cao hơn |
| Lõm hố mi trên (Superior sulcus) | Thường gặp (do thiếu thể tích) | Hiếm gặp | Phổ biến nếu không bù đủ thể tích |
Phân tích chuyên sâu về chỉ định, cạm bẫy lâm sàng và quản lý biến chứng
Mặc dù khoét nội nhãn cải tiến mang lại nhiều ưu điểm vượt trội, phẫu thuật viên phải đặc biệt cẩn trọng trong khâu sàng lọc bệnh nhân. Việc lựa chọn sai chỉ định có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng về mặt ung thư học hoặc miễn dịch hệ thống.
Chỉ định hàng đầu của khoét nội nhãn là mắt mù đau đớn không do khối u nội nhãn, hoặc các trường hợp viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) kháng trị. Việc bảo tồn vỏ củng mạc trong viêm mủ nội nhãn giúp khoanh vùng ổ nhiễm trùng, tránh làm lan rộng vi khuẩn vào khoang nón cơ và hốc mắt như khi thực hiện phẫu thuật cắt nhãn cầu.
Cạn bẫy lâm sàng quan trọng: Tuyệt đối không thực hiện khoét nội nhãn khi nghi ngờ có khối u nội nhãn (như U hắc mạc - Melanoma hoặc Bướu nguyên bào võng mạc - Retinoblastoma). Với các trường hợp đục giác mạc hoặc đục môi trường trong suốt không thể soi đáy mắt, bắt buộc phải siêu âm B-scan hốc mắt trước mổ để loại trừ khối u. Bên cạnh đó, chấn thương xuyên nhãn cầu gần đây là chống chỉ định tương đối do nguy cơ tiềm ẩn gây Viêm nhãn thất xơ (Sympathetic Ophthalmia) - một phản ứng miễn dịch chống lại tự kháng nguyên màng bồ đào có thể gây mù mắt lành còn lại. Nhãn cầu teo đét (Phthisis bulbi) cũng làm kỹ thuật bóc tách trở nên rất khó khăn.
Về mặt biến chứng, teo mỡ hốc mắt muộn dẫn đến thiếu hụt thể tích nhẹ vẫn có thể xảy ra sau nhiều năm do quá trình lão hóa tự nhiên, nhưng tỷ lệ thấp hơn nhiều so với phẫu thuật cắt nhãn cầu. Để kiểm soát đau và sưng nề sau mổ, kỹ thuật nạp thuốc tê Marcaine 0.75% vào bi ghép sinh học bằng áp lực âm là một mẹo lâm sàng vô cùng đắt giá. Thuốc tê sẽ thẩm thấu và giải phóng chậm từ các lỗ xốp của bi ghép trong nhiều ngày, giúp bệnh nhân hầu như không còn cảm giác đau sau khi hết mê.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho phẫu thuật viên nhãn khoa
- Luôn siêu âm B-scan loại trừ khối u nội nhãn: Đây là bước chuẩn bị bắt buộc đối với mọi mắt mù đau đớn có môi trường đục trước khi quyết định khoét nội nhãn.
- Ưu tiên phẫu thuật mở củng mạc sau: Áp dụng kỹ thuật xẻ củng mạc sau và cắt dây thần kinh thị giác để đưa bi ghép đường kính 20 mm vào khoang nón cơ, bù đắp triệt để thể tích hốc mắt và ngăn ngừa biến dạng hố mi trên.
- Áp dụng kỹ thuật đóng củng mạc hai lớp vuông góc: Đóng củng mạc sau chiều dọc và củng mạc trước chiều ngang bằng chỉ Dexon 5-0 để tạo lá chắn kép chống trồi bi ghép.
- Nạp thuốc tê áp lực âm vào bi ghép xốp: Ngâm bi ghép sinh học trong Marcaine 0.75% và rút pít-tông tạo áp lực âm để tối ưu hóa khả năng giảm đau kéo dài sau mổ cho bệnh nhân.
- Duy trì băng ép đủ thời gian: Bắt buộc duy trì băng ép từ 4 đến 5 ngày sau mổ để hạn chế tối đa phù nề hốc mắt; chỉ tháo băng sớm hơn nếu có dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính (sốt, đau tăng dữ dội, rét run). Đặt mắt giả định hình (Prosthetic eye) sau 5-6 tuần.
Tài liệu tham khảo:
Long JA, Tann TM, Girkin CA. Evisceration: new technique of trans-scleral implant placement. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2000; 16(4):322-325. / Chapter 8: Evisceration, Oculoplastic Surgery Textbook, 2009, pp. 75-82.