Chấn thương đứt lệ quản là một trong những cấp cứu nhãn khoa thường gặp nhưng lại đòi hỏi sự tinh tế và chính xác tuyệt đối từ người phẫu thuật viên. Những tai nạn sinh hoạt thường nhật như chó cắn, va đập trực tiếp, hoặc các vết thương do vật sắc nhọn vùng mi mắt rất dễ dẫn đến tổn thương hệ thống dẫn lưu nước mắt tinh vi này. Trong thực hành lâm sàng, nếu tổn thương lệ quản không được phát hiện kịp thời hoặc xử trí không đúng kỹ thuật, hậu quả để lại sẽ là tình trạng chảy nước mắt sống (epiphora) kéo dài dai dẳng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Y văn trước đây thường đối mặt với thách thức lớn trong việc tìm kiếm đầu tận gần (proximal cut end) của lệ quản bị đứt và duy trì sự thông thoáng của lòng ống trong suốt quá trình lành thương. Sự ra đời của các dụng cụ đặt stent hiện đại và kỹ thuật vi phẫu tiên tiến đã mở ra một chương mới, giúp tối ưu hóa tỷ lệ thành công của cuộc phẫu thuật.
Nền tảng giải phẫu và cơ chế sinh lý bệnh của sự tắc nghẽn
Hệ thống lệ quản bao gồm lệ quản trên và lệ quản dưới, bắt đầu từ điểm lệ (punctum) và hội tụ tại lệ quản chung trước khi đổ vào túi lệ. Lòng lệ quản được lót bởi lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, bao bọc xung quanh là các sợi cơ vòng mi (cơ Horner). Khi có chấn thương đứt lìa, lực co kéo của các cơ vùng mi mắt sẽ làm hai đầu lệ quản bị đứt co rút và xa rời nhau, khiến việc tìm kiếm đầu tận trở nên vô cùng khó khăn.
Về mặt sinh lý bệnh, quá trình lành thương của một cấu trúc ống có lớp niêm mạc như lệ quản luôn đối mặt với xu hướng co rút sẹo và xơ hóa lòng ống. Nếu chúng ta chỉ khâu nối đơn thuần phần mềm bên ngoài mà không có một giá đỡ cơ học (stent) bên trong, các cạnh niêm mạc sẽ sụp đổ, dẫn đến hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng quản lộ. Do đó, nguyên lý cốt lõi của phẫu thuật tái tạo lệ quản dựa trên hai trụ cột quyết định:
- Phục hồi giải phẫu vi phẫu: Khâu đối đầu chính xác lớp niêm mạc lệ quản (pericanalicular suturing) để tránh rò rỉ nước mắt vào mô kẽ và giảm thiểu hình thành sẹo xơ.
- Đặt stent lòng ống (Intubation): Duy trì một đường ống thông thoáng làm khuôn mẫu cho quá trình biểu mô hóa lại (re-epithelialization) diễn ra hoàn chỉnh, thường kéo dài từ 2 đến 6 tháng.
Các giải pháp đặt Stent và quy trình kỹ thuật cốt lõi
Tùy thuộc vào vị trí tổn thương (đơn lệ quản hay cả hai lệ quản, đoạn gần hay đoạn xa), phẫu thuật viên có thể lựa chọn các phương pháp đặt stent khác nhau. Dưới đây là bảng so sánh chi tiết ba kỹ thuật đặt stent phổ biến được đề cập trong tài liệu lâm sàng:
| Phương pháp đặt Stent | Chỉ định tối ưu | Dụng cụ & Kỹ thuật đặc trưng | Đường đi của Stent | Thời gian lưu Stent |
|---|---|---|---|---|
| Monocanalicular transnasal Ritleng Monoka | Đứt một lệ quản (trên hoặc dưới) | Que thông Ritleng, chỉ Prolene dẫn đường, ống silicone Monoka có nắp cố định tại điểm lệ. | Qua điểm lệ bị tổn thương, xuyên qua túi lệ, xuống ống lệ mũi và ra ngoài qua tiền đình mũi. | 2 đến 6 tháng |
| Bicanalicular non-nasal (Goldberg cerclage) | Đứt một lệ quản đoạn xa, khó luồn Mini Monoka qua ống lệ mũi. | Que thông đuôi heo (pigtail probe) có lỗ kim, chỉ Prolene luồn trong ống silicone. | Vòng qua cả hai lệ quản tạo thành một vòng khép kín, thắt nút cố định trong lòng lệ quản (không xuống mũi). | 2 đến 6 tháng |
| Bicanalicular transnasal (Truyền thống/Ritleng) | Đứt một hoặc cả hai lệ quản, tổn thương phức tạp vùng túi lệ. | Que thông đầu tù/đầu ô-liu hoặc hệ thống Ritleng dẫn đường bằng chỉ Prolene. | Đi qua cả hai điểm lệ, hội tụ tại túi lệ, đi xuống ống lệ mũi và thắt nút cố định ở ngách mũi dưới. | Ít nhất 2 tháng (khuyến cáo 6 tháng) |
Đối với kỹ thuật Monocanalicular transnasal Ritleng Monoka, phẫu thuật viên luồn chỉ Prolene dẫn đường qua que thông Ritleng đã được định vị từ đầu đứt của lệ quản xuống ống lệ mũi. Sau khi lấy được chỉ Prolene từ mũi bằng móc Ritleng hoặc nội soi, ống silicone sẽ được kéo theo đường hầm này và phần nắp (collar) của Monoka sẽ được ấn khít vào điểm lệ để cố định chắc chắn.
Trong khi đó, kỹ thuật Goldberg cerclage là một giải pháp thông minh tránh việc phải can thiệp sâu xuống đường mũi. Bằng cách sử dụng que thông đuôi heo đi qua lệ quản lành sang lệ quản bị tổn thương, phẫu thuật viên có thể kéo sợi chỉ Prolene và ống silicone bọc ngoài tạo thành một vòng tròn khép kín nối liền hai lệ quản. Nút thắt Prolene sau đó được xoay giấu vào trong lòng lệ quản để tránh kích ứng bề mặt nhãn cầu.
Góc nhìn chuyên gia về biến chứng và những cạm bẫy lâm sàng
Mặc dù phẫu thuật tái tạo lệ quản có tỷ lệ thành công cao, phẫu thuật viên cần đặc biệt lưu ý đến các biến chứng tiềm ẩn có thể làm thất bại cuộc mổ. Các biến chứng thường gặp bao gồm: sa lệch stent sớm (premature extrusion), hiện tượng "cắt xẻ" điểm lệ do lực căng ống quá mức (cheese-wiring), hình thành u hạt sinh mủ (pyogenic granuloma) tại điểm lệ hoặc vị trí vết thương, và chảy máu cam.
"Sự thành công của phẫu thuật tái tạo lệ quản không nằm ở việc khâu được bao nhiêu mũi, mà nằm ở việc phục hồi một lòng ống đồng tâm, không sức căng và được bảo vệ bởi một giá đỡ cơ học phù hợp trong suốt quá trình biểu mô hóa lại. Việc lạm dụng lực kéo hoặc đặt stent quá căng chính là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến biến chứng cheese-wiring tàn phá điểm lệ."
Một tranh luận chuyên môn sâu sắc xoay quanh việc sử dụng que thông đuôi heo (pigtail probe). Nhiều phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm cảnh báo rằng, nếu thao tác không khéo léo hoặc không am hiểu tường tận giải phẫu, việc xoay que thông đuôi heo có thể tạo ra đường hầm giả hoặc gây rách nát lệ quản lành còn lại. Do đó, chỉ định sử dụng pigtail probe cần được cân nhắc kỹ lưỡng và thực hiện dưới sự kiểm soát lực cực kỳ nhẹ nhàng.
Thông điệp lâm sàng mang về
- Cá thể hóa lựa chọn stent: Ưu tiên sử dụng stent đơn lệ quản (Monoka) cho các vết rách đơn giản để giảm thiểu can thiệp lên lệ quản lành. Chỉ sử dụng kỹ thuật bicanalicular (như Goldberg cerclage hoặc đặt ống hai lệ quản xuống mũi) khi có tổn thương phức tạp hoặc đứt đoạn xa gần túi lệ.
- Tôn trọng thời gian lành thương của niêm mạc: Thời gian lưu stent tối thiểu là 2 tháng, nhưng lý tưởng nhất là duy trì từ 6 tháng để đảm bảo lòng quản lộ đã được biểu mô hóa hoàn toàn và ổn định cấu trúc sẹo.
- Tránh lực căng tối đa: Khi thắt nút ống silicone trong kỹ thuật bicanalicular, luôn để lại một độ chùng vừa phải (slack) để tránh hiện tượng cheese-wiring tại điểm lệ và góc trong mắt.
- Cố định stent mũi chắc chắn: Đối với đặt ống bicanalicular xuống mũi, bắt buộc phải khâu cố định vòng silicone vào vách mũi bên bằng chỉ Prolene 5-0 để ngăn ngừa tình trạng bệnh nhân vô tình giật hoặc xì mũi làm tuột stent lên trên.
Tài liệu tham khảo:
Levine MR. Chapter 5: Management of Canalicular Trauma. In: Manual of Oculoplastic Surgery. 4th ed. SLACK Incorporated; 2010:35-38.