Bệnh sử không đơn thuần là sự ghi chép thụ động các lời phàn naning của người bệnh, mà là một tiến trình tái thiết lập kịch bản sinh lý bệnh đang diễn tiến trong nhãn cầu và hệ thần kinh thị giác. Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, ranh giới giữa một bệnh nhân khám khúc xạ định kỳ và một người đang mang tổn thương nhãn cầu tiềm ẩn đôi khi rất mong mong. Nếu chỉ dựa vào những câu hỏi hời hợt, bác sĩ lâm sàng rất dễ bỏ sót các manh mối then chốt. Việc hỏi bệnh sử đòi hỏi một chiến lược tiếp cận hệ thống, sắc bén nhằm chuyển hóa các mô tả mơ hồ của bệnh nhân thành các manh mối định hướng chẩn đoán chính xác, giảm thiểu tối đa thời gian và chi phí thăm khám không cần thiết.
Mã hóa triệu chứng và cơ chế sinh lý bệnh đằng sau lời than phiền
Mỗi triệu chứng năng tóm tắt do bệnh nhân cung cấp đều phản ánh một rối loạn chức năng giải phẫu hoặc sinh lý cụ thể. Khai thác bệnh sử hiệu quả đòi hỏi bác sĩ phải giải mã được bản chất cơ bản đằng sau các thuật ngữ thông thường mà người bệnh sử dụng:
- Mờ mắt do tật khúc xạ so với bệnh lý thực tổn: Mờ mắt do tật khúc xạ (như cận thị, viễn thị, loạn thị) thường mang tính chất phụ thuộc vào khoảng cách hoặc hoạt động thị giác nhất định. Trong khi đó, mờ mắt do bệnh lý thực tổn (như đục thủy tinh thể, thoái hóa hoàng điểm) tồn tại liên tục ở mọi khoảng cách và hoàn cảnh. Bệnh nhân đục thủy tinh thể thường nhìn như qua một bức kính mờ, còn bệnh nhân có tổn thương hoàng điểm lại thấy mất khuyết ngay trung tâm thị trường khi nhìn thẳng.
- Mất thị giác trung tâm và bóng đen mành che: Mất thị giác trung tâm nhưng bảo tồn thị trường ngoại vi gợi ý tổn thương cấp tính tại vùng hoàng điểm hoặc dây thần kinh thị giác. Ngược lại, cảm giác có một "bóng đen hoặc màn sương tối đang bốc lên từ phía dưới" là dấu hiệu báo động nghiêm trọng của bong võng mạc xảy ra ở phía trên nhãn cầu.
- Cơ chế của nhìn đôi (Diplopia): Song thị hai mắt (Binocular diplopia) xảy ra do mất sự cân bằng trục nhãn cầu khi một hoặc nhiều cơ vận nhãn bị liệt (ví dụ: liệt dây thần kinh vận nhãn số VI gây lác trong). Khi che một mắt, triệu chứng song thị sẽ biến mất hoàn toàn. Ngược lại, song thị một mắt (Monocular diplopia) vẫn tồn tại khi che mắt đối diện, vốn xuất phát từ sự sai lệch quang học ngay trong nhãn cầu như đục thủy tinh thể đa hình, lệch thủy tinh thể hoặc đa đồng tử.
- Tác động của thuốc toàn thân lên nhãn cầu: Bệnh nhân thường không tự liên hệ các bệnh lý toàn thân với triệu chứng tại mắt. Ví dụ, việc sử dụng propantheline bromide (thuốc kháng cholinergic điều trị loét dạ dày) sẽ gây ức chế cơ mi, dẫn đến mất khả năng điều tiết và mờ mắt khi nhìn gần. Bác sĩ bắt buộc phải chủ động khai thác tiền sử dùng thuốc toàn thân để tránh chẩn đoán nhầm lẫn.
Cấu trúc chuẩn hóa bệnh sử và bảng chẩn đoán phân biệt mắt đỏ
Một quy trình khai thác bệnh sử chuẩn mực trong nhãn khoa cần đảm bảo tính toàn diện nhưng ngắn gọn, bao gồm các thành phần: Lý do đến khám (Chief complaint), Bệnh sử hiện tại (HPI), Tiền sử y khoa toàn thân và dùng thuốc, Tiền sử dị ứng, Tiền sử gia đình và Yếu tố nghề nghiệp.
Nhằm hỗ trợ phân loại nhanh các trường hợp cấp cứu và phân biệt các nguyên nhân gây viêm nhãn cầu phổ biến trên lâm sàng, bảng đối chiếu dưới đây tóm tắt các đặc điểm sinh lý bệnh và triệu chứng học trọng tâm:
| Đặc điểm lâm sàng | Viêm kết mạc cấp | Viêm mống mắt thể mi cấp | Glaucoma góc đóng cấp | Tổn thương / Bệnh giác mạc |
|---|---|---|---|---|
| Tần suất gặp | Rất phổ biến | Phổ biến | Ít gặp hơn | Phổ biến |
| Tiết tố (Discharge) | Nhiều, dạng mủ hoặc nhầy | Không có | Không có | Chảy nước mắt / Mủ |
| Thị lực | Bình thường | Giảm nhẹ / Mờ nhẹ | Giảm rất nghiêm trọng | Thường bị mờ |
| Cương tụ kết mạc | Cương tụ nông, diện rộng | Cương tụ rìa (Chủ yếu quanh rìa) | Cương tụ sâu, diện rộng | Cương tụ diện rộng |
| Mức độ đau | Không đau (chỉ rát/cộm) | Đau vừa phải | Đau dữ dội lan lên đầu | Đau nhức hoặc kích thích mạnh |
| Tình trạng giác mạc | Trong suốt | Thường trong (có thể có đốm lắng) | Phù mờ dạng hơi nước (Steamy) | Tróc, có dị vật hoặc ổ loét |
| Kích thước đồng tử | Bình thường | Co nhỏ (Small) | Giãn trung gian / Giãn to | Bình thường |
| Phản xạ ánh sáng | Bình thường | Kém / Trì trệ | Mất hoặc rất kém | Bình thường |
| Nhãn áp (IOP) | Bình thường | Bình thường (hoặc giảm nhẹ) | Tăng rất cao | Bình thường |
Cạm bẫy lâm sàng và tư duy phân tích bệnh sử chuyên sâu
Nhược điểm lớn nhất trong thực hành lâm sàng thường xuất phát từ hai thái cực: hoặc để bệnh nhân tự do kể chuyện lan man không định hướng, hoặc gạt bỏ hoàn toàn vai trò của bệnh sử để dựa dẫm tuyệt đối vào thiết bị cận lâm sàng. Bác sĩ hay nhân viên nhãn khoa không nên thay mặt bệnh nhân để suy diễn hay tự ý mở rộng câu chữ của họ; việc ghi nhận trung thực nguyên văn các triệu chứng chính (Chief Complaint) sẽ bảo tồn tính khách quan cho chẩn đoán.
Một cạm bẫy nguy hiểm khác là sự phớt lờ các triệu chứng thoáng qua. Những đợt mờ mắt thoáng qua (Transient gray-outs) kéo dài vài giây có thể là dấu hiệu cảnh báo muộn của phù gai thị do tăng áp lực nội sọ, hẹp động mạch cảnh hoặc xơ vữa động mạch hệ thống. Tương tự, triệu chứng nhìn thấy hiện tượng "chớp sáng" (flashes of light) đi kèm vệt đen lơ lửng (floaters) đòi hỏi phải khám bọng võng mạc ngay lập tức để loại trừ rách võng mạc cấp.
"Người lấy bệnh sử nhãn khoa giỏi phải biết kết hợp sự sắc bén của một điều tra viên và sự kiên nhẫn, thấu cảm của một giáo viên mầm non. Mọi lời than phiền của bệnh nhân đều là một mảnh ghép sinh lý bệnh; nhiệm vụ của chúng ta là sắp xếp chúng thành một bức tranh chẩn đoán hoàn chỉnh trước khi bệnh nhân bước vào phòng khám nhãn áp hay soi đáy mắt."
Thông điệp thực hành lâm sàng dành cho bác sĩ
- Luôn bắt đầu bằng câu hỏi mở trực diện: Hãy hỏi "Mắt của ông/bà đang gặp khó khăn gì nhất?" thay vì đặt câu hỏi đóng mang tính định hướng sai lệch ngay từ đầu.
- Rà soát tiền sử dùng thuốc toàn thân: Bắt buộc phải ghi nhận mọi loại thuốc bệnh nhân đang uống, bao gồm thuốc hạ huyết áp, điều trị đái tháo đường, thuốc chống co thắt dạ dày hoặc thuốc an thần.
- Phân biệt cấp cứu qua các triệu chứng mốt chốt: Mắt đỏ kèm đau dữ dội, đồng tử giãn nhẹ và thị lực giảm sâu là triệu chứng điển hình của Glaucoma góc đóng cấp; trong khi mắt đỏ không đau, đồng tử co nhỏ gợi ý Viêm mống mắt thể mi.
- Không xem thường các vệt đen lơ lửng và chớp sáng mới xuất hiện: Đây là các chỉ điểm lâm sàng quan trọng yêu cầu phải đồng tử kiểm tra võng mạc chu biên khẩn cấp nhằm phòng ngừa bong võng mạc diễn tiến.
Tài liệu tham khảo:
Stein HA, Stein RM, Freeman MI. History taking. In: The Ophthalmic Assistant: A Text for Allied and Associated Ophthalmic Personnel. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013:99-110.