Sụp mi mi trên (blepharoptosis) ở trẻ em không đơn thuần là một vấn đề thẩm mỹ mà còn là một nguy cơ nhãn khoa nghiêm trọng có thể dẫn đến nhược thị do che lấp trục thị giác hoặc do loạn thị thứ phát. Trong số các nguyên nhân gây sụp mi ở lứa tuổi nhi khoa, sụp mi do kém phát triển cơ nâng mi (levator maldevelopment/dysmyogenic ptosis) chiếm tỷ lệ cao nhất. Việc tiếp cận phẫu thuật chính xác đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải phân biệt rõ ràng tổn thương giải phẫu gốc rễ, từ đó lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu nhằm tái tạo chức năng mi và đảm bảo tính thẩm mỹ tự nhiên của nếp mi trên.
Bản chất sinh lý bệnh và hệ thống phân loại sụp mi
Về mặt bản chất sinh lý bệnh, sụp mi do kém phát triển cơ nâng mi là một dạng loạn dưỡng cơ nguyên phát (primary dystrophy) của cơ nâng mi trên. Trong quá trình phát triển phôi thai, các sợi cơ trơn và cơ vân bị thay thế một phần hoặc hoàn toàn bởi tổ chức xơ phì đại. Sự biến đổi mô học này dẫn đến hai hậu quả lâm sàng trái ngược nhưng luôn song hành: cơ nâng mi không thể co co rút bình thường để mở mắt ở tư thế nhìn thẳng (gây sụp mi) và đồng thời không thể giãn ra đầy đủ khi mắt nhìn xuống (gây hiện tượng mi mắt bị co kéo nhẹ hoặc chậm dời mi ở tư thế nhìn xuống - lag/retraction in downgaze).
Để đưa ra chiến lược điều trị chính xác, việc phân loại sụp mi dựa trên tổn thương giải phẫu (theo hệ thống của Frueh và Beard) là bước vô cùng quan trọng:
- Sụp mi do kém phát triển cơ nâng mi (Dysmyogenic ptosis): Bao gồm thể đơn thuần, thể kết hợp với yếu cơ thẳng trên, hội chứng hẹp khe mi (blepharophobic syndrome), hoặc xơ hóa cơ ngoại nhãn bẩm sinh (CFEOM).
- Sụp mi do bệnh cơ (Myogenic ptosis): Gặp trong loạn dưỡng cơ cơ-họng (oculopharyngeal dystrophy), liệt cơ mắt ngoài tiến triển mãn tính (CPEO), bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) hoặc chấn thương trực tiếp vào phần thịt của cơ nâng mi.
- Sụp mi do thần kinh (Neurogenic ptosis): Liệt dây thần kinh III, tái tạo nhầm hướng của thần kinh vận nhãn, hội chứng Marcus-Gunn (jaw-winking), hội chứng Horner.
- Sụp mi do giãn/đứt gân cơ (Aponeurotic ptosis): Do tuổi già, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, chấn thương tù, hoặc phù mãn tính.
- Sụp mi cơ học (Mechanical ptosis): Khối u mi mắt, u hốc mắt hoặc sẹo xơ co kéo.
- Giả sụp mi (Pseudoptosis): Thiếu hụt nâng đỡ phía sau mi mắt, mắt lác xuống (hypotropia), dư thừa da mi (dermatochalasis) hoặc lệch vị trí nhãn cầu.
Thao tác đánh giá tiền phẫu và kỹ thuật phẫu thuật cắt cơ nâng mi đường lối trước
Đánh giá tiền phẫu chuẩn xác là nền tảng quyết định thành công của phẫu thuật. Hai thông số lâm sàng quan trọng nhất cần đo đạc là mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi.
Mức độ sụp mi được đo bằng khoảng cách giữa bờ mi trên và bờ mi dưới khi chân mày ở trạng thái thả lỏng, hoặc đo khoảng cách từ bờ mi trên đến phản chiếu ánh sáng trung tâm đồng tử (MRD1). Chức năng cơ nâng mi được định lượng bằng biên độ di động mi trên từ vị trí nhìn xuống tối đa đến nhìn lên tối đa, trong khi bác sĩ dùng ngón tay chặn vững vùng chân mày để triệt tiêu hoàn toàn sự trợ lực của cơ trán.
| Chỉ số đánh giá | Giá trị đo đạc (mm) | Phân loại lâm sàng |
|---|---|---|
| Mức độ sụp mi | ≤ 2 mm | Nhẹ (Mild) |
| 3 mm | Trung bình (Moderate) | |
| ≥ 4 mm | Nặng (Severe) | |
| Chức năng cơ nâng mi | 15 mm | Bình thường (Normal) |
| ≥ 8 mm | Tốt (Good) | |
| 5 – 7 mm | Trung bình (Fair) | |
| ≤ 4 mm | Kém (Poor) |
Các bước kỹ thuật can thiệp qua đường da (Anterior Approach) bao gồm:
- Bước 1 & 2: Đánh dấu nếp mi trên đối xứng với bên lành. Tiêm tê dưới da dọc nếp mi và dưới kết mạc ở bờ trên sụn mi. Ở trẻ em, phẫu thuật thực hiện dưới mê toàn thân kết hợp tiêm tại chỗ Lidocaine 2% + Bupivacaine 0.75% phối hợp Epinephrine 1:100,000 để giảm đau và cầm máu.
- Bước 3 & 4: Rạch da theo đường đánh dấu, bộc lộ cơ vòng mi và bờ trên sụn mi. Đặt một mũi chỉ tơ 4-0 phẫu thuật ở trung tâm bờ mi để kéo căng, giúp làm rõ các lớp lamella trước.
- Bước 5 & 6: Phẫu tích cơ vòng mi xuống dưới 3-4 mm để bộc lộ sụn mi trên và lên trên khoảng 10 mm để bộc lộ gân cơ nâng mi và vách hốc mắt. Dùng kéo rạch hai bên bờ sụn ở góc trong và góc ngoài để giải phóng cân cơ.
- Cắt rút ngắn cơ nâng mi: Phẫu tích tách cân cơ nâng mi ra khỏi kết mạc ở phía sau và vách hốc mắt ở phía trước, tiến hành cắt bớt một phần gân/cơ nâng mi dựa trên tính toán độ sụp và chức năng cơ trước mổ, sau đó đính lại vào mặt trước sụn mi để tái tạo độ cao và nếp mi.
Bình luận chuyên sâu về lựa chọn phác đồ và các cạm bẫy lâm sàng
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi là nguyên lý kinh điển nhưng đòi hỏi sự tinh tế cực kỳ lớn từ phẫu thuật viên. Trường hợp sụp mi nặng (>4 mm) kèm chức năng cơ nâng mi rất kém (<4 mm), kỹ thuật treo cơ trán (frontalis suspension) bằng dải gân đùi hoặc chất liệu sinh học là chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên, với các trường hợp chức năng cơ từ trung bình đến tốt (≥5 mm), kỹ thuật cắt cơ nâng mi (levator muscle resection) qua đường lối trước mang lại kết quả thẩm mỹ và chức năng vượt trội.
"Mặc dù phương pháp đẩy tiến gân cơ nâng mi (levator aponeurosis advancement) điều chỉnh theo vị trí bờ mi trên giác mạc trong mổ được một số tác giả ưa chuộng, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy phẫu thuật cắt một phần gân và cơ nâng mi được tính toán lượng cắt chính xác từ trước mổ dựa trên hai chỉ số (độ sụp và chức năng cơ) mang lại tính ổn định và tỷ lệ thành công cao hơn hẳn ở bệnh nhân sụp mi bẩm sinh."
Một cạm bẫy lâm sàng cần hết sức lưu ý là hiện tượng hở mi (lagophthalmos) và chậm dời mi khi nhìn xuống. Vì cơ nâng mi ở bệnh nhân sụp mi bẩm sinh bị biến đổi xơ, việc cắt ngắn cơ sẽ làm tăng độ căng cơ học, khiến mi mắt không thể hạ xuống hoàn toàn khi nhìn xuống. Bác sĩ cần giải thích trước cho gia đình bệnh nhân về hiện tượng này và phải kiểm tra cẩn thận hiện tượng Bell (Bell's phenomenon) trước mổ để phòng tránh biến chứng khô giác mạc và loét giác mạc sau phẫu thuật.
Thông điệp then chốt trong quản lý sụp mi do kém phát triển cơ nâng mi
- Phân loại đúng bản chất: Luôn phân biệt sụp mi do kém phát triển cơ nâng mi (dysmyogenic) với các nguyên nhân do thần kinh, dãn gân cơ hoặc cơ học để có hướng xử trí thích hợp.
- Đo đạc tiền phẫu là nguyên tắc cốt lõi: Độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi (đã triệt tiêu vận động cơ trán) là hai chỉ số bắt buộc quyết định phương pháp phẫu thuật và lượng cơ cần cắt.
- Chiến lược phẫu thuật rõ ràng: Lựa chọn treo cơ trán khi chức năng cơ nâng mi <4 mm; ưu tiên phẫu thuật cắt cơ nâng mi qua đường lối trước khi chức năng cơ ≥5 mm.
- Đánh giá an toàn bề mặt nhãn cầu: Khảo sát phản xạ Bell, chức năng tiết nước mắt và tình trạng lác đi kèm trước mổ để kiểm soát nguy cơ hở mi và viêm loét giác mạc sau mổ.
Tài liệu tham khảo:
Rathbun JE. Anterior Approach to Correction of Levator Maldevelopment Ptosis. In: Levine MR, ed. Manual of Oculoplastic Surgery. 4th ed. SLACK Incorporated; 2010:115-120.