Trong thực hành phẫu thuật tạo hình hốc mắt và nhãn khoa tổng quát, phẫu thuật khoét nội nhãn (evisceration) là một chỉ định kinh điển dành cho các trường hợp nhãn cầu mất chức năng, mắt mù đau đớn hoặc viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) không kiểm soát được. So với phẫu thuật múc nhãn cầu (enucleation), khoét nội nhãn mang lại nhiều ưu thế vượt trội về mặt thẩm mỹ và vận động của mắt giả nhờ giữ lại được toàn bộ vỏ củng mạc cùng hệ thống cơ trực bám tận nguyên vẹn.
Tuy nhiên, phẫu thuật viên lâm sàng thường đứng trước những thách thức phức tạp: Làm thế nào để loại bỏ triệt để mô bồ đào nhiễm trùng mà không làm tăng nguy cơ phát tán vi khuẩn hay tổn thương thần kinh? Chọn lựa kích thước implant ra sao để bù đắp thể tích hốc mắt mà không gây sức căng quá mức lên đường khâu, dẫn đến lộ hoặc đùn túi độn? Sự khác biệt trong tiếp cận giữa phẫu thuật có cắt giác mạc (keratectomy) và bảo tồn giác mạc đòi hỏi tư duy phẫu thuật linh hoạt dựa trên đặc điểm giải phẫu và tình trạng lâm sàng cụ thể của từng ca bệnh.
Tương quan giải phẫu và cơ chế sinh lý học trong phẫu thuật khoét nội nhãn
Màng bồ đào dính rất chặt vào mặt trong củng mạc tại ba vị trí giải phẫu chiến lược: cựa củng mạc (scleral spur) ở phía trước, điểm đi qua của các tĩnh mạch xoáy (vortex veins) ở xích đạo, và quanh đầu dây thần kinh thị giác (optic nerve head) ở phía sau. Sự bóc tách triệt để mô bồ đào chỉ hoàn tất khi các điểm bám này được giải phóng hoàn toàn. Nếu mô bồ đào còn sót lại, nguy cơ viêm màng bồ đào giao cảm (sympathetic ophthalmia) hoặc nhiễm trùng dai dẳng sẽ gia tăng đáng kể.
Về mặt cầm máu và bảo vệ mô thần kinh, các dây thần kinh mi sau dài đi qua củng mạc đòi hỏi phẫu thuật viên phải hết sức lưu ý. Việc sử dụng đông điện đơn cực (unipolar cautery) bị cấm đoán tuyệt đối ở khu vực gần gai thị do dòng điện có thể lan truyền ngược dòng dọc theo dây thần kinh thị giác còn nguyên vẹn, gây tổn thương sợi trục phía trung tâm. Đông điện lưỡng cực (bipolar cautery) với mức năng lượng nhẹ nhàng là lựa chọn bắt buộc để cầm máu tại vùng tĩnh mạch xoáy. Bên cạnh đó, việc quyết định bảo tồn hay loại bỏ giác mạc làm thay đổi căn bản thể tích bao củng mạc: bảo tồn giác mạc giúp tăng thể tích bao chứa, cho phép đặt bi độn kích thước lớn hơn (16–18 mm) mà không cần xẻ củng mạc, nhưng lại đối mặt với rủi ro hoại tử hoặc loét giác mạc muộn do đè ép bởi mắt giả.
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật và các biến thể lâm sàng
Quy trình phẫu thuật khoét nội nhãn bao gồm các bước chuẩn bị bao củng mạc, xử lý mô nhiễm trùng, đặt implant và đóng vết mổ đa lớp. Trong các trường hợp viêm mủ nội nhãn nặng, phẫu thuật khâu đóng thì đầu trì hoãn (delayed primary closure) sau 3 đến 5 ngày chèn gạc iodoform là chiến lược an toàn để dẫn lưu dịch mủ và làm sạch cơ học.
| Đặc điểm / Kỹ thuật | Khoét nội nhãn có cắt giác mạc | Khoét nội nhãn bảo tồn giác mạc | Xẻ mở rộng củng mạc (Expansion Sclerotomy) |
|---|---|---|---|
| Chỉ định chính | Viêm mủ nội nhãn, hoại tử giác mạc, hoặc bao củng mạc kích thước tiêu chuẩn | Mắt mù đau đớn, giác mạc còn trong suốt, cần tối ưu thể tích hốc mắt | Bao củng mạc quá nhỏ hoặc co rút, nguy cơ căng đường khâu cao |
| Kích thước Bi silicone | 14 – 16 mm | 16 – 18 mm (nhờ thể tích giác mạc hỗ trợ) | Cho phép tăng 1–2 mm so với thể tích ban đầu |
| Đường mổ & Giải phóng | Cắt bỏ toàn bộ giác mạc vùng rìa, xẻ tam giác củng mạc 2x2mm tại vị trí 3h và 9h | Mở kết mạc 180° góc 12h, đường rạch xả 3h và 9h để lộn giác mạc xuống dưới | Rạch dọc/ngang vùng xích đạo hoặc cắt rời củng mạc quanh dây thần kinh thị giác |
| Vật liệu ghép sinh học (Porous) | Chỉ dùng khi không có dấu hiệu nhiễm trùng | Không khuyến cáo nếu có nguy cơ hoại tử giác mạc | Chống chỉ định tuyệt đối khi đang có nhiễm trùng active |
| Đóng vết mổ | Củng mạc (Vicryl 5-0), Tenon (Vicryl 6-0), Kết mạc (Plain Catgut 6-0) | Khâu giác mạc vào củng mạc (Vicryl 5-0), Tenon + Kết mạc 1 lớp (Vicryl 6-0) | Đóng củng mạc sau (Vicryl 6-0), khâu trùm củng mạc trước giảm áp |
Phân tích chuyên sâu, cạm bẫy kỹ thuật và quản lý biến chứng
Nguyên nhân cốt lõi dẫn đến thất bại phẫu thuật khoét nội nhãn và hiện tượng hở hoặc đùn implant là sức căng quá mức trên đường khâu củng mạc và kết mạc. Khi cố gắng nhồi nhét một bi silicone vượt quá dung tích bao củng mạc, áp lực liên tục sẽ gây thiếu máu cục bộ mép vết khâu, dẫn đến hoại tử mô và lộ bi độn.
"Triết lý tối thượng trong khôi phục thể tích hốc mắt bằng khoét nội nhãn là loại bỏ hoàn toàn lực căng trên đường khâu. Nếu bao củng mạc quá nhỏ, phẫu thuật viên thà chấp nhận rạch xẻ củng mạc xích đạo hoặc cắt rời củng mạc quanh gai thị chứ tuyệt đối không được ép buộc đóng củng mạc dưới tình trạng căng giãn."
Một cạm bẫy lâm sàng quan trọng khác nằm ở khâu chăm sóc hậu phẫu đối với nhóm mắt mù đau đớn có phản ứng viêm và phù nề dữ dội. Trong các trường hợp này, việc đặt conformer kích thước tiêu chuẩn có thể làm gia tăng áp lực đè ép, gây tụt mép khâu. Phương pháp tối ưu là không đặt conformer hoặc dùng loại nhỏ nhất, kết hợp khâu dính mi tạm thời (tarsorrhaphy) ở mép trong và mép ngoài bằng chỉ Silk 6-0 và băng ép chặt trong 5 ngày không gián đoạn để giảm phù nề mô triệt để.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Kiểm soát lực căng đường khâu: Luôn chọn kích thước implant vừa vặn (thường 14–16mm cho phẫu thuật cắt giác mạc, 16–18mm cho bảo tồn giác mạc). Nếu củng mạc chật hẹp, hãy thực hiện kỹ thuật xẻ củng mạc xích đạo (expansion sclerotomy) hoặc cắt quanh gai thị để giải phóng thể tích.
- Bảo đảm an toàn thần kinh và cầm máu: Chỉ dùng đông điện lưỡng cực (bipolar) năng lượng thấp tại vùng tĩnh mạch xoáy. Chống chỉ định đông điện đơn cực (unipolar) quanh gai thị để tránh tổn thương sợi trục lan lên trên.
- Quản lý nhiễm trùng linh hoạt: Trong mắt viêm mủ nội nhãn, tuyệt đối không dùng implant xốp (porous implants). Áp dụng khâu đóng thì đầu trì hoãn sau 3–5 ngày chèn gạc iodoform và vệ sinh cơ học nhẹ nhàng.
- Chăm sóc hậu phẫu cá thể hóa: Với ca bệnh phù nề nặng, tránh dùng conformer lớn. Ưu tiên khâu dính mi tạm thời (tarsorrhaphy) kết hợp băng ép trong 5 ngày để tạo điều kiện phục hồi mô tầng sâu.
Tài liệu tham khảo:
Slonim, C. B. (2010). Evisceration. In M. R. Levine (Ed.), Manual of Oculoplastic Surgery (4th ed., pp. 275–277). SLACK Incorporated.