Viêm động mạch thái dương (Temporal arteritis hay Giant Cell Arteritis - GCA) là một bệnh lý viêm mạch máu tiến triển cấp tính ở các động mạch kích thước trung bình, nguy cơ cao gây mất thị lực vĩnh viễn không hồi phục do thiếu máu cục bộ đầu thị thần kinh. Trong lâm sàng thần kinh nhãn khoa, đối mặt với một bệnh nhân lớn tuổi xuất hiện đột ngột giảm thị lực không đau kèm các triệu chứng toàn thân như đau da đầu, đau hàm khi nhai (jaw claudication) hay sốt không rõ nguyên nhân, xét nghiệm phản ứng viêm (tốc độ máu lắng ESR và CRP) dù tăng cao nhưng vẫn mang tính phi đặc hiệu. Sinh thiết động mạch thái dương chính là "tiêu chuẩn vàng" giúp xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, quy trình phẫu thuật sinh thiết đòi hỏi người bác sĩ phải nắm vững giải phẫu, thực hiện đúng kỹ thuật để vừa lấy đủ mẫu bệnh phẩm đạt tiêu chuẩn giải phẫu bệnh, vừa tránh tổn thương các cấu trúc thần kinh - mạch máu quan trọng lân cận.
Bản chất bệnh học và nền tảng giải phẫu ứng dụng
Động mạch thái dương nông là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, nằm ở vùng thái dương, phía trên cung gò má và ngay trước gờ bình tai (tragus). Động mạch đi trong lớp mạc thái dương nông (superficial temporal fascia). Đi kèm với động mạch là tĩnh mạch thái dương nông và các nhánh thần kinh (đặc biệt là nhánh thái dương của thần kinh mặt).
Về mặt mô bệnh học, viêm động mạch thái dương đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào viêm đa nhân, tế bào bán liên và tế bào khổng lồ ở lớp áo giữa, gây đứt gãy lớp màng đàn hồi trong (internal elastic lamina) và hẹp lòng mạch. Một đặc điểm lâm sàng sinh lý bệnh quan trọng của GCA là tổn thương mang tính "nhảy bọt" (patchy/skip lesions) — tức là các đoạn mạch bị viêm tổn thương nằm xen kẽ với các đoạn mạch hoàn toàn bình thường. Chính vì vậy, nếu đoạn sinh thiết quá ngắn, nguy cơ âm tính giả là rất cao. Y văn khuyến cáo chiều dài đoạn động mạch cần lấy tối thiểu phải đạt 4 cm để đảm bảo nhà giải phẫu bệnh có thể cắt lọc nhiều lát cắt liên tiếp (serial sections) và tìm kiếm tổn thương chuẩn xác.
Quy trình phẫu thuật sinh thiết động mạch thái dương
Quy trình sinh thiết động mạch thái dương được thực hiện theo các bước chuẩn hóa dưới gây tê tại chỗ. Một lưu ý kỹ thuật quan trọng: pha dung dịch gây tê tuyệt đối không dùng Epinephrine. Lý do là Epinephrine gây co mạch mạnh, làm mất mạch nẩy của động mạch thái dương, gây khó khăn nghiêm trọng cho việc xác định vị trí và phẫu tích mạch máu.
Thành phần dung dịch gây tê tối ưu bao gồm: 9 cc Lidocaine 2% (không epinephrine) kết hợp 15 đơn vị Hyaluronidase (Wydase - giúp tăng cường sự khuếch tán thuốc) và 1 cc Sodium Bicarbonate 8.4% (giúp giảm cảm giác buốt khi tiêm).
| Bước thực hiện | Thao tác kỹ thuật chính | Dụng cụ & Vật tư tiêu hao | Lưu ý lâm sàng quan trọng |
|---|---|---|---|
| 1. Định vị & Bắt mạch | Bắt mạch trước gờ bình tai, dùng bút phẫu thuật vẽ đường đi của động mạch. Nếu không bắt được mạch, dùng siêu âm Doppler định vị. | Bút vẽ da, Siêu âm Doppler (khi cần) | Thực hiện trước khi tiêm tê để tránh hiện tượng phù nề làm mờ đường đi của mạch. |
| 2. Gây tê tại chỗ | Tiêm ngấm xung quanh đường đi động mạch. | Lidocaine 2% (không epi), Wydase 15 UI, Bicarbonate 8.4%, kim 27G | Không dùng Epinephrine để tránh co mạch triệt tiêu xung động. |
| 3. Rạch da & Phẫu tích | Rạch da toàn bộ bề dày dài 2 cm trên đoạn mạch nguyên ủy, dùng kéo Stevens phẫu tích dọc theo lớp mạc thái dương nông. | Cán dao, lưỡi dao số 15, kéo Stevens, phẫu nấc 0.5, van vén da 4 răng | Bóc tách cẩn thận để bảo tồn tĩnh mạch thái dương và các nhánh thần kinh lân cận. |
| 4. Thắt & Lấy mẫu | Thắt 2 đầu đoạn mạch bằng chỉ Silk 4-0, đốt/thắt các nhánh bên. Cắt lấy đoạn mạch dài tối thiểu 4 cm. | Chỉ Silk 4-0, dao đốt Bovie đầu kim (bọc ống 18G) | Đảm bảo chiều dài mẫu đạt ≥ 4 cm để loại trừ tổn thương dạng nhảy bọt (skip lesions). |
| 5. Khâu đóng vết mổ | Khâu vắt đóng da bằng chỉ Nylon 5-0. Đặt gạc ép cầm máu. | Chỉ Nylon 5-0, Kim mang Castroviejo, gạc ép | Chọn màu chỉ tương phản với màu tóc bệnh nhân để dễ cắt chỉ sau 1 tuần. |
Phân tích lâm sàng và các nguy cơ kỹ thuật
Sinh thiết động mạch thái dương là một thủ thuật ngoại khoa ít xâm lấn, tương đối an toàn và mang lại ít đau đớn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, sự chủ quan trong kỹ thuật có thể dẫn đến những sai sót chẩn đoán hoặc biến chứng phẫu thuật đáng tiếc.
"Sai lầm lớn nhất trong sinh thiết động mạch thái dương không nằm ở kỹ thuật khâu da hay cầm máu, mà nằm ở độ dài mẫu mô không đủ và việc tiêm Epinephrine làm co thắt mất dấu động mạch. Lấy một đoạn mạch quá ngắn dưới 4 cm có thể khiến nhà giải phẫu bệnh bỏ sót hoàn toàn đoạn mạch viêm do hiện tượng skip lesions, dẫn đến kết quả âm tính giả vô cùng nguy hiểm đối với một bệnh lý có thể gây mù lụa vĩnh viễn."
Biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật này là chảy máu và hình thành khối tụ máu (hematoma) sau mổ. Trường hợp chảy máu rỉ rả kéo dài có thể xử trí bằng cách gia tăng lực băng ép. Tuy nhiên, nếu xuất hiện tụ máu tiến triển, phẫu thuật viên bắt buộc phải mở lại vết mổ để tìm điểm chảy máu và can thiệp thắt mạch cầm máu bổ sung. Bên cạnh đó, việc phẫu tích quá sâu hoặc không cẩn trọng có thể phạm vào nhánh thái dương của thần kinh mặt gây liệt chân mày hoặc tổn thương thần kinh tai thái dương.
Thông điệp lâm sàng cho phẫu thuật viên
- Luôn định vị và đánh dấu động mạch trước khi tiêm tê: Bắt mạch trước gờ bình tai và dùng siêu âm Doppler nếu mạch khó sờ thấy. Tuyệt đối không sử dụng Epinephrine trong dung dịch gây tê để tránh co thắt mạch.
- Đảm bảo độ dài đoạn mạch lấy sinh thiết ≥ 4 cm: Đây là yêu cầu tiên quyết để nhà giải phẫu bệnh đánh giá tổn thương dạng nhảy bọt (skip lesions) trên các lát cắt chuỗi.
- Phẫu tích nông đúng lớp mạc thái dương nông: Dùng kéo Stevens bóc tách dọc theo chiều dọc mạch máu, cẩn thận bảo vệ tĩnh mạch đi kèm và các nhánh thần kinh mặt.
- Sử dụng chỉ khâu da có màu tương phản với màu tóc: Điều này giúp quá trình cắt chỉ sau 7 ngày diễn ra thuận lợi, tránh sót chỉ.
- Kiểm soát cầm máu tỉ mỉ và băng ép đủ áp lực: Phòng ngừa biến chứng tụ máu sau mổ, chuẩn bị sẵn sàng mở lại vết mổ nếu có chảy máu hoạt động.
Tài liệu tham khảo:
Chapter 17: Temporal artery biopsy. In: Oculoplastic Surgery. 2009:145-147. / Hayreh SS, Podhajsky PA, et al. Giant cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic criteria. Am J Ophthalmol 1997; 123:285.