Tổn thương ung thư mô da vùng đầu mặt cổ đại diện cho một trong những thách thức lâm sàng phức tạp và thường gặp nhất đối với bác sĩ Phẫu thuật Hàm mặt và Phẫu thuật Tạo hình. Đặc thù giải phẫu của vùng mặt — nơi tập trung các cấu trúc giác quan quan trọng như mi mắt, mũi, môi và tai — đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ nắm vững nguyên tắc cắt lọc triệt để ung thư (oncological clearance) mà còn phải tinh tế trong việc bảo tồn chức năng và thẩm mỹ diện mạo. Trong nhiều thập kỷ, sự thiếu hụt quy chuẩn về diện cắt an toàn (surgical margins), sự bùng nổ của các dưới nhóm mô bệnh học xâm lấn và ranh giới mơ hồ giữa các tổn thương tiền ung thư với ung thư thực thụ đã dẫn đến tỷ lệ tái phát tại chỗ đáng quan ngại và nhiều ca phẫu thuật sửa chữa phức tạp.
Sự phát triển của y học hiện đại đã mang lại cái nhìn sâu sắc hơn về quang sinh học mô da, cơ chế phân tử điều hòa quá trình sinh ung thư, cũng như sự thay đổi căn bản trong hướng dẫn xử trí hạch vùng và liệu pháp toàn thân. Việc hiểu rõ từ bản chất phản ứng bức xạ tử ngoại (UV), đặc điểm từng loại da theo phân loại Fitzpatrick, đến các tiêu chuẩn ranh giới diện cắt theo British Association of Dermatologists (BAD) và kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng bản đè như MSLT-II là chìa khóa then chốt giúp bác sĩ phẫu thuật đưa ra quyết định lâm sàng chính xác, tối ưu hóa tỷ lệ sống còn và chất lượng sống cho bệnh nhân.
Quang sinh học mô da, phân loại Fitzpatrick và con đường sinh ung thư
Để hiểu được bản chất của ung thư da, trước hết cần phân tích tác động của bức xạ tử ngoại (UV) lên cấu trúc vi mô của da. Bức xạ UV mặt trời vươn tới mặt đất bao gồm chủ yếu là UVA (98%) và UVB. Trong khi UVA sở hữu bước sóng dài hơn và khả năng đâm xuyên sâu vào lớp thượng皮 và trung bì (dermis) gây lão hóa quang học (photoaging) và tổn thương gián tiếp qua các gốc tự do, thì UVB lại bị hấp thụ mạnh mẽ bởi DNA của tế bào sừng (keratinocyte) ở lớp thượng bì. Bức xạ UVB trực tiếp kích hoạt sự hình thành các dimer pyrimidine trên chuỗi DNA, dẫn đến đột biến gen nếu hệ thống sửa chữa nucleotide (NER) bị quá tải hoặc tổn thương.
Khả năng tự bảo vệ của da phụ thuộc lớn vào tổng lượng melanin được sản xuất bởi các tế bào hắc tố (melanocytes), vốn phân bố tại lớp đáy của thượng bì. Cần lưu ý rằng sự khác biệt về sắc tố da giữa các chủng tộc không nằm ở số lượng tế bào hắc tố, mà ở lượng melanin được tổng hợp và phân phối trong các melanosome. Phân loại Fitzpatrick chia phông nền da thành 6 tuýp (Type I đến VI):
- Tuýp I: Da rất sáng, tóc đỏ/vàng, mắt xanh; cực kỳ dễ bỏng nắng, hầu như không rám nắng. Quá trình bảo vệ của melanin gần như bằng không, nguy cơ ung thư da cao nhất.
- Tuýp II: Da sáng kiều Châu Âu; dễ bỏng nắng, thỉnh thoảng mới rám nắng.
- Tuýp III: Da trung tính sáng; thỉnh thoảng bỏng nắng, thường xuyên rám nắng tốt.
- Tuýp IV: Da trung tính tối / màu ô-liu (Địa Trung Hải); ít khi bỏng nắng, dễ rám nắng.
- Tuýp V & VI: Da nâu đậm đến đen; sắc tố melanin tự nhiên dồi dào cung cấp khả năng quang bảo vệ cao, nhưng vẫn có thể bị tổn thương dưới liều UV cực cao.
Tổn thương tiền ung thư điển hình nhất do UVB tích tụ là Dày sừng quang hóa (Actinic Keratosis - AK), đặc trưng bởi sự dị sản tế bào sừng (keratinocyte dysplasia) ở các mức độ khác nhau. Khi sự dị sản này tiến triển chiếm trọn toàn bộ chiều dày của thượng bì nhưng chưa phá vỡ màng đáy, tổn thương được định danh là Bệnh Bowen (Bowen's disease) hay ung thư tế bào vảy tại chỗ (cSCC in situ). Nếu không được can thiệp, tổn thương sẽ đâm xuyên màng đáy xâm nhập trung bì, trở thành ung thư tế bào vảy xâm lấn (invasive cSCC).
Đối với Ung thư tế bào đáy (Basal Cell Carcinoma - BCC), nguyên nhân cốt lõi liên quan đến sự kích hoạt bất thường của con đường tín hiệu Hedgehog/PTCH1, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào dạng đáy. Ngược lại, Ung thư hắc tố (Cutaneous Melanoma - cM) xuất phát từ các tế bào hắc tố có nguồn gốc mào thần kinh (neural crest). Đột biến soma phổ biến nhất xảy ra trên gen BRAF (đặc biệt là đột biến V600E) chiếm khoảng 50% các trường hợp melanoma, làm kích hoạt liên tục con đường MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) thúc đẩy sự sống còn và di căn của tế bào ác tính.
Hệ thống phân loại lâm sàng, tiêu chuẩn diện cắt phẫu thuật và bằng chứng điều trị
Ung thư da vùng đầu mặt cổ bao gồm ba thể chính: Ung thư tế bào đáy (BCC - chiếm >80%), Ung thư tế bào vảy (cSCC - chiếm >10%) và Ung thư hắc tố (cM - chiếm <10% nhưng tử vong cao nhất, gây ra 75% số ca tử vong do ung thư da). Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào độ phân cấp nguy cơ mô bệnh học và các chỉ số vi thể.
1. Ung thư tế bào đáy (BCC)
BCC tiến triển chậm, phá hủy tại chỗ nhưng hiếm khi di căn xa (<0.1%). Các thể mô bệnh học được chia thành hai nhóm tiên lượng:
- Nhóm ít xâm lấn: Thể thể củ (Nodular), thể nông (Superficial).
- Nhóm xâm lấn mạnh (Aggressive): Thể xơ hóa (Morphoeic/Sclerosing), thể thâm nhiễm (Infiltrative), thể vi củ (Micronodular), thể vảy-đáy (Basosquamous). Nhóm này thường đi kèm xâm nhập thần kinh (PNI) và mạch máu.
Vùng nguy cơ cao của BCC bao gồm: vị trí tầng giữa mặt/góc mắt (canthus), kích thước >20mm (hoặc >10mm ở vùng trung tâm mặt), tổn thương tái phát hoặc mô bệnh học xâm lấn. Tiêu chuẩn diện cắt phẫu thuật theo BAD:
- BCC thể củ: Diện cắt 3mm đạt sạch u trong 85% trường hợp; diện cắt 4–5mm đạt sạch u trong 95% trường hợp.
- BCC thể xơ hóa (Morphoeic): Diện cắt 3mm chỉ đạt sạch u 66%; 5mm đạt 82%; cần diện cắt lên tới 13mm để đạt tỷ lệ 95%.
2. Ung thư tế bào vảy (cSCC)
cSCC có khả năng di căn hạch vùng (khoảng 5% tổng số ca, nhưng lên tới 30% đối với các ca nguy cơ cao vùng đầu mặt cổ). Yếu tố nguy cơ cao di căn bao gồm: vị trí ở môi, tai, vết thương mãn tính; kích thước >2cm; độ sâu thâm nhiễm >4mm; biệt hóa kém; xâm nhập thần kinh (PNI). Phân loại AJCC/UICC 8th nâng độ T từ pT1/pT2 lên pT3 nếu độ sâu xâm nhập >6mm hoặc có PNI ở dây thần kinh có tên gọi/đường kính >0.1mm.
- cSCC nguy cơ thấp: Diện cắt phẫu thuật 4mm cho tỷ lệ sạch u 95%.
- cSCC nguy cơ cao: Diện cắt bắt buộc từ ≥6mm (bao gồm cSCC ở môi). Phẫu thuật Mohs được chỉ định ưu tiên.
- Quản lý tuyến mang tai & hạch cổ: Tuyến mang tai là trạm dẫn lưu thứ nhất của cSCC vùng da đầu và mặt. Khi có di căn hạch mang tai lâm sàng (P+), chỉ định phẫu thuật cắt tuyến mang tai nông (superficial parotidectomy) phối hợp với nạo vét hạch cổ chọn lọc (ELND) nhóm I–III do tỷ lệ di căn hạch cổ ẩn (occult neck disease) lên tới 10–35%.
3. Ung thư hắc tố (Melanoma)
Chỉ số độ sâu Breslow (Breslow thickness) đo từ lớp hạt của thượng bì đến điểm thâm nhiễm sâu nhất là yếu tố tiên lượng sinh tử. Tiêu chuẩn diện cắt rộng (Wide Local Excision) sau sinh thiết chẩn đoán theo hướng dẫn BAD 2010 được tóm tắt trong bảng dưới đây.
| Loại tổn thương / Độ sâu Breslow | Diện cắt phẫu thuật khuyến cáo | Tỷ lệ sống còn 5 năm | Ghi chú lâm sàng |
|---|---|---|---|
| BCC Thể củ (Nodular) | 3mm – 5mm | >98% (Sống còn toàn bộ) | 4–5mm cho tỷ lệ sạch u 95% |
| BCC Thể xơ hóa (Morphoeic) | 5mm – 13mm | >95% | Xâm lấn ngầm, tỷ lệ sót diện cắt cao nếu cắt hẹp |
| cSCC Nguy cơ thấp | 4mm | >90% | Đạt sạch vi thể 95% |
| cSCC Nguy cơ cao (Môi, Tai, >2cm) | ≥6mm hoặc Mohs | 60% – 80% | 75% tái phát/di căn xuất hiện trong 2 năm đầu |
| Melanoma: Breslow <1.0mm | 1cm (nếu <0.75mm có thể hẹp hơn) | 95% – 100% | Chỉ định SNB nếu ≥0.8mm hoặc có loét (pT1b) |
| Melanoma: Breslow 1.0 – 2.0mm | 1cm – 2cm | 95% – 100% | Chỉ định thảo luận / thực hiện SNB |
| Melanoma: Breslow 2.1 – 4.0mm | 2cm – 3cm | 80% – 96% | Nguy cơ di căn vi thể cao, bắt buộc xét SNB |
| Melanoma: Breslow >4.0mm | 2cm – 3cm | 50% | Cần tầm soát di căn xa (PET-CT, MRI não) |
| Ung thư Merkel / Sarcoma da đa hình | Lên đến 2cm + SNB / RT | <60% (Merkel) | Rất ác tính, nguy cơ tái phát tại chỗ cao |
4. Chiến lược Phục hồi & Tái tạo Khuyết hẫng Phẫu thuật
Sau khi đạt diện cắt sạch, việc tái tạo vùng mặt dựa trên thang bậc tái tạo (Reconstructive ladder):
- Lành thương thì hai (Secondary intention): Thích hợp cho tổn thương lõm, nhỏ ở góc mắt trong (medial canthus). Cần cảnh báo nguy cơ co kéo gây lộn mi (ectropion).
- Khâu đóng trực tiếp: Rạch hình elip theo đường sức căng da nghỉ (RSTLs). Khâu đóng hình tròn kèm cắt bớt dog-ear giúp đường sẹo ngắn hơn ở bệnh nhân trẻ da dày.
- Mảnh ghép da (Skin graft): Mảnh ghép da toàn bộ độ dày (FTSG - donor site: tiền tai, sau tai, trên mi, thượng đòn) cho thẩm mỹ và chống co rút tốt hơn mảnh ghép da xẻ đôi (Split-skin graft). Sự sống của mảnh ghép trải qua giai đoạn thẩm thấu huyết tương (plasmatic imbibition) trong 24–36 giờ đầu trước khi có sự tăng sinh mao mạch.
- Vạt tại chỗ (Local flaps): Chia theo cơ chế di chuyển bao gồm vạt trượt (advancement), vạt xoay (rotation), vạt chuyển đổi (transposition) và vạt bắc cầu (interpolation flaps như vạt trán tái tạo mũi). Vạt da đảm bảo che phủ xương, sụn bộc lộ và cho kết quả màu sắc, đường nét tối ưu hơn mảnh ghép.
Thách thức lâm sàng, cạm bẫy diện cắt và bước ngoặt từ các thử nghiệm lâm sàng lớn
Một trong những bước ngoặt tư duy quan trọng nhất trong nhãn khoa và phẫu thuật hàm mặt hiện đại liên quan đến quản lý hạch gác cổng (Sentinel Node Biopsy - SNB) trong ung thư hắc tố. Trước đây, khi kết quả SNB dương tính, bệnh nhân thường được chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch triệt để (Completion Lymph Node Dissection - CLND). Tuy nhiên, kết quả từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn MSLT-II đã chứng minh rằng: Nạo vét hạch triệt để thì hai sau SNB dương tính KHÔNG mang lại lợi ích về tỷ lệ sống còn toàn bộ (Overall Survival), trong khi lại gia tăng đáng kể biến chứng phù bạch huyết và tổn thương thần kinh. Do đó, khuyến cáo hiện nay đã thay đổi: không còn chỉ định CLND hệ thống, mà chuyển sang theo dõi sát bằng siêu âm hạch và khởi động liệu pháp bổ trợ toàn thân.
"Trong phẫu thuật ung thư da vùng mặt, cạm bẫy lớn nhất không nằm ở kỹ thuật xoay vạt phức tạp, mà nằm ở sự vội vàng tái tạo khi chưa có bằng chứng mô bệnh học chắc chắn về diện cắt an toàn. Một vạt da chuyển chỗ đẹp đẽ xáo trộn các mốc giải phẫu có thể vô tình vùi lấp tế bào ác tính còn sót lại, biến một ca ung thư tái phát nông thành một thảm họa thâm nhiễm sâu vào hốc mắt hay nền sọ."
Bên cạnh đó, phẫu thuật cắt lạnh (frozen section) tức thì trong lúc mổ cũng ẩn chứa nguy cơ sai số. Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả của cắt lạnh sinh thiết diện cắt tương đối cao do hiện tượng biến dạng mô khi đông lạnh. Phẫu thuật vi thể Mohs (Mohs micrographic surgery) — với khả năng kiểm soát 100% diện cắt đáy và diện cắt bên trên lát cắt đông lạnh hướng dẫn bản đồ — vẫn là tiêu chuẩn vàng cho các tổn thương nguy cơ cao ở vùng nhạy cảm như quanh hốc mắt, cánh mũi và môi.
Sự bùng nổ của các liệu pháp nhắm mục tiêu và miễn dịch cũng đang làm thay đổi diện mạo ngành ung thư da:
- Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (PD-1 Inhibitor): Cemiplimab đã được phê duyệt điều trị hệ thống cho cSCC tiến triển tại chỗ hoặc di căn không còn chỉ định phẫu thuật/xạ trị. Pembrolizumab và Nivolumab cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn ở melanoma giai đoạn III/IV.
- Liệu pháp nhắm đích BRAF/MEK: Phối hợp Dabrafenib + Trametinib hoặc Encorafenib + Binimetinib đạt tỷ lệ đáp ứng vượt trội ở bệnh nhân melanoma có đột biến BRAF V600.
- Thuốc ức chế con đường Hedgehog: Vismodegib mở ra cơ hội kiểm soát các ca BCC tiến triển xâm lấn diện rộng vùng mặt không thể phẫu thuật.
- Liệu pháp miễn dịch trong ung thư tế bào Merkel: Kháng thể Avelumab (anti-PD-L1) mang lại hy vọng cho căn bệnh ác tính có tỷ lệ tử vong >40% sau 5 năm này.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ phẫu thuật hàm mặt
- Quy trình sinh thiết chuẩn xác: Đối với tổn thương nghi ngờ Melanoma, thực hiện sinh thiết trọn (excisional biopsy) với diện cắt 2mm kèm một quầng mỡ bên dưới. Tuyệt đối KHÔNG tự ý xoay vạt hay ghép da phức tạp ngay ở lần mổ đầu tiên khi chưa có kết quả Breslow thickness chính thức. Nếu tổn thương quá lớn, tiến hành sinh thiết bấm/xẻ (punch/incisional biopsy 2–4mm) tại vị trí gồ nhất hoặc bất thường nhất trên kính soi da (dermoscopy).
- Tuân thủ nghiêm ngặt diện cắt an toàn theo BAD: Đảm bảo diện cắt 4–5mm cho BCC thể củ; kéo rộng từ 5mm đến 13mm hoặc hội chẩn mổ Mohs cho BCC thể xơ hóa (Morphoeic) và cSCC nguy cơ cao vùng mặt. Đối với cSCC ở môi, diện cắt tối thiểu phải đạt ≥6mm.
- Thay đổi tư duy quản lý hạch gác cổng (SNB): Chỉ định SNB cho Melanoma giai đoạn pT1b đến pT4b (Breslow ≥0.8mm hoặc <1.0mm có loét). Nếu SNB dương tính, không tự động chuyển bệnh nhân đi nạo vét hạch cổ hệ thống (CLND) theo tinh thần thử nghiệm MSLT-II, mà cần đưa ra Hội đồng Hội chẩn Đa chuyên khoa (MDT) để xem xét liệu pháp miễn dịch/nhắm đích bổ trợ.
- Kiểm soát biến chứng cơ học và thẩm mỹ: Khi thiết kế vạt da vùng quanh hốc mắt và quanh miệng, ưu tiên đánh giá lực co kéo (tension) hơn là tỷ lệ chiều dài/chiều rộng vạt. Lực căng ngang qua đường sức căng da (RSTLs) có thể dẫn đến biến chứng lộn mi (ectropion) hoặc méo miệng (lip snarl). Sử dụng băng gạc mật ong Manuka hoặc áp lực âm (VAC) khi có nguy cơ đe dọa sống vạt/mảnh ghép.
- Tầm soát định kỳ và theo dõi Vitamin D: 75% trường hợp tái phát cSCC nguy cơ cao xảy ra trong 2 năm đầu. Tất cả bệnh nhân ung thư da cần được theo dõi lâm sàng sát sao 3 tháng/lần trong năm đầu. Đồng thời, kiểm tra và bổ sung nồng độ Vitamin D máu đạt chuẩn, vì thiếu hụt Vitamin D đã được chứng minh liên quan trực tiếp đến tiên lượng xấu trong ung thư hắc tố.
Tài liệu tham khảo:
Newlands, C. (2021). Surgical dermatology. In: C. Newlands, F. Kerawala, A. Barna (Eds.), Oral and Maxillofacial Surgery (Oxford Specialist Handbooks in Surgery) (3rd ed., pp. 144–175). Oxford University Press.