Lác trong Bệnh mắt giáp (Thyroid Eye Disease - TED) đại diện cho một trong những thách thức phức tạp nhất đối mề nhãn khoa lâm sàng và thần kinh nhãn khoa. Không giống như lác do liệt thần kinh vận nhãn hay lác bẩm sinh, tổn thương cơ ngoại nhãn trong TED mang bản chất của một bệnh lý cơ hạn chế (restrictive myopathy), chuyển biến phức tạp qua hai giai đoạn: viêm cấp tính tiến triển và xơ hóa mạn tính cố định. Việc can thiệp phẫu thuật khi chưa nắm rõ quy luật sinh học của bệnh hoặc áp dụng các bảng liều lượng phẫu thuật lác thông thường thường dẫn đến thất bại, tái phát, hoặc tạo ra những lệch lạc mới nghiêm trọng hơn. Để đạt được thị giác hai mắt sinh lý và triệt tiêu song thị ở vị trí nhìn thẳng cũng như nhìn xuống khi đọc sách, phẫu thuật viên cần có cái nhìn thấu đáo từ mức độ phân tử, hình ảnh học đến từng thao tác phẫu thuật tỉ mỉ trên phẫu trường.
Tái cấu trúc mô học và động học co cơ trong bệnh mắt giáp
Bản chất sinh lý bệnh của TED bắt đầu từ phản ứng miễn dịch chéo giữa các kháng nguyên của tuyến giáp và hốc mắt, trong đó thụ thể kích thích giáp (TSHR) và thụ thể IGF-1 (IGF-1R) đóng vai trò là các tự kháng nguyên chung. Sự kích thích các thụ thể này trên nguyên bào sợi hốc mắt (orbital fibroblasts) khởi phát một chuỗi phản ứng viêm: tiết ra lượng lớn glycosaminoglycans (GAGs) – đặc biệt là hyaluronan (hyaluronic acid) – và thúc đẩy sự biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành (adipogenesis).
Hyaluronan là một đa phân tử mang điện tích âm cao, có khả năng tích nước gấp nhiều lần trọng lượng của nó do áp suất thẩm thấu vượt trội. Sự tích tụ hyaluronan cùng với sự xâm nhập của các tế bào viêm đơn nhân (tế bào T CD4+, CD8+, đại thực bào) vào khoảng kẽ cơ (endomysium) làm phù nề phì đại thân cơ ngoại nhãn lên gấp nhiều lần kích thước bình thường. Điểm đặc trưng trên mô bệnh học và hình ảnh học của TED là sự phì đại dạng hình thoi của thân cơ nhưng hoàn toàn bảo tốn phần gân cơ (tendon sparing) – điều giúp phân biệt rõ ràng với viêm hốc mắt vô căn (orbital myositis).
Thứ tự các cơ ngoại nhãn bị ảnh hưởng ưu tiên theo quy luật kinh điển: Cơ thẳng dưới (Inferior Rectus - IR) > Cơ thẳng trong (Medial Rectus - MR) > Cơ thẳng trên (Superior Rectus - SR) > Cơ thẳng ngoài (Lateral Rectus - LR). Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây cho thấy các cơ chéo (đặc biệt là cơ chéo dưới) cũng bị tổn thương thường xuyên hơn so với nhận thức trước đây. Sự co rút và mất tính đàn hồi của cơ thẳng dưới gây ra mắt lác dưới (hypotropia), cơ thẳng trong gây lác trong (esotropia). Khi giai đoạn viêm lắng xuống, sự lắng đọng collagen mạn tính biến các cơ bị tổn thương thành những dải xơ cứng xơ hóa cố định, làm hạn chế nghiêm trọng vận động nhãn cầu.
Chẩn đoán hình ảnh và phân tích dữ liệu hiệu quả điều trị
Để đánh giá chính xác mức độ hoạt động và mức độ nghiêm trọng của bệnh, việc phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là bắt buộc. Chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt với chuỗi xung T2 và STIR là công cụ nhạy nhất để xác định độ hoạt động của viêm: tín hiệu T2 cao phản ánh tình trạng phù nề mô kẽ (giai đoạn cấp, đáp ứng tốt với corticoid hoặc xạ trị), trong khi tín hiệu T2 thấp cho thấy sự xơ hóa mạn tính. Chụp cắt lớp vi tính (CT) lại là lựa chọn tối ưu để đánh giá cấu trúc xương đỉnh hốc mắt trước khi phẫu thuật giải áp, giúp phát hiện dấu hiệu uốn cong xương giấy màng ethmoid (dấu hiệu "Coca-Cola").
Tỷ lệ bệnh nhân TED phát triển lác dao động từ 15% đến 51%, trong đó khoảng 9.2% bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật lác. Kết quả điều trị phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật màng khâu điều chỉnh (adjustable suture) so với khâu cố định truyền thống, cũng như việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ hệ thống như hút thuốc lá.
| Chỉ số đánh giá | Khâu không điều chỉnh (Nonadjustable) | Khâu điều chỉnh được (Adjustable) | Giá trị p (p-value) |
|---|---|---|---|
| Tỷ lệ thành công (không dùng lăng kính) | 46% (39/85) | 77% (34/44) | < 0.001 |
| Tỷ lệ phải phẫu thuật lại (Reoperation rate) | 29% (25/85) | 11% (5/44) | 0.021 |
| Liều Corticoid IV tối ưu (Nghiên cứu EUGOGO) | 7.47 g tổng liều (830 mg/tuần x 6 tuần + 415 mg/tuần x 6 tuần) mang lại cải thiện chất lượng sống tốt nhất so với phác đồ 4.98 g. | ||
| Yếu tố làm tăng nguy cơ phẫu thuật lác | Hút thuốc lá (liên quan có ý nghĩa phụ thuộc liều lượng), tuổi cao (> 50 tuổi), nam giới da trắng. | ||
Góc nhìn lâm sàng về cạm bẫy phẫu thuật và thách thức điều chỉnh
Phẫu thuật lác trong TED đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc phân đoạn tuần tự: Giải áp hốc mắt (nếu có chỉ định) → Phẫu thuật lác → Sửa chữa sụp mi/co rút mi. Can thiệp phẫu thuật lác chỉ được tiến hành khi tình trạng lác và độ lùi góc lệch đã ổn định ít nhất 6 tháng và bệnh nhân đã đạt trạng thái bình giáp.
Một trong những cạm bẫy lớn nhất khi phẫu thuật lác do TED là quy luật liều lượng không tuân theo các bảng tính lác thông thường. Hiện tượng này thường được tóm lược bằng nguyên lý kinh điển: "More is less, and less is more" (Nhiều thành ít, ít thành nhiều). Đối với các độ lệch nhỏ, việc lùi gân một cơ bị co rút mạnh có thể không đạt đủ hiệu quả do lực cản cơ học chưa được giải phóng hoàn toàn; ngược lại, đối với các độ lệch lớn, lùi gân rộng có thể tạo ra tác dụng vượt quá kỳ vọng do loại bỏ triệt để sự hạn chế kết hợp với sự tái vị trí của cơ. Do đó, bác sĩ cần điều chỉnh giảm liều lùi cơ ở những độ lác lớn và tăng liều ở những độ lác nhỏ.
"Biến chứng quá chỉnh tiến triển (progressive overcorrection) sau lùi cơ thẳng dưới là một ác mộng lâm sàng khá phổ biến. Nguyên nhân do sự xơ dính dải chằng Lockwood kéo cơ lùi về sau, kết hợp với định luật Hering làm tăng xung lực co bóp liên tục lên cơ thẳng trên đối bên. Để phòng ngừa, việc phẫu thuật tách rời bao cơ và giải phóng cơ co rút mi dưới là bước bắt buộc không thể bỏ qua."
Ngoài ra, khi phẫu thuật lùi cơ thẳng dưới, nguy cơ gây co rút mi dưới thứ phát (lower eyelid retraction) là rất cao do các dải nối xơ giữa cơ thẳng dưới và cơ co rút mi dưới. Phẫu thuật viên bắt buộc phải phẫu tích tỉ mỉ, cắt dứt hoàn toàn các dải nối này trước khi lùi cơ. Kỹ thuật vị trí cơ thả lỏng (relaxed muscle positioning) và sử dụng chỉ điều chỉnh (adjustable sutures) cũng giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ quá chỉnh hay thiếu chỉnh sau mổ.
Chiến lược quản lý lâm sàng và định hướng thực hành
- Tư vấn ngừng hút thuốc lá tuyệt đối: Hút thuốc làm tăng nguy cơ tiến triển xơ hóa cơ, tăng độ nặng của song thị và gia tăng đáng kể tỷ lệ thất bại khi phẫu thuật lác.
- Trì hoãn phẫu thuật đúng thời điểm: Tuyệt đối không phẫu thuật lác trong giai đoạn viêm cấp tính (Active TED). Chỉ can thiệp khi góc lác ổn định tối thiểu 6 tháng và ưu tiên áp dụng lăng kính tạm thời (Fresnel prism) hoặc tiêm Botulinum toxin vào cơ thẳng trên để khắc phục song thị tạm thời.
- Cá thể hóa kỹ thuật phẫu thuật: Ưu tiên sử dụng kỹ thuật khâu điều chỉnh được (adjustable suture) để chủ động tinh chỉnh góc lác trong 24 giờ đầu sau mổ, giúp nâng tỷ lệ thành công lên 77% và giảm tỷ lệ mổ lại xuống 11%.
- Giải phóng triệt để tổ chức xơ dính: Luôn thực hiện phẫu tích dải chằng Lockwood và cơ co rút mi dưới khi lùi cơ thẳng dưới nhằm tránh biến chứng hở hở mi dưới và biến đổi góc lác thứ phát trong tư thế nhìn xuống.
- Quản lý kỳ vọng của bệnh nhân: Giúp bệnh nhân hiểu rằng mục tiêu thực tế của phẫu thuật lác trong TED là đạt được thị giác hai mắt đơn ở vị trí nhìn thẳng (primary gaze) và tư thế nhìn xuống để đọc sách (reading position), chứ không thể khôi phục hoàn toàn thị giác hai mắt ở tất cả 9 hướng nhìn.
Tài liệu tham khảo:
Jun B, Subramanian PS. Strabismus in Thyroid Eye Disease. In: Douglas RS, Begelsen SI, Massry GG, Feldon SE, editors. Thyroid Eye Disease. New York: Springer Science+Business Media; 2015. p. 99-114. DOI: 10.1007/978-1-4939-1746-4_10.