Sarcoidosis là một bệnh lý u hạt hệ thống chưa rõ căn nguyên, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trong đó biểu hiện tại mắt xuất hiện ở khoảng 30% đến 60% số bệnh nhân. Viêm màng bồ đào (VMBĐ) hình thái u hạt hai mắt là phương thức khởi phát lâm sàng phổ biến nhất của căn bệnh này. Tuy nhiên, việc thiết lập chẩn đoán xác định trên lâm sàng thường đối mặt với rào cản rất lớn: phần lớn bệnh nhân VMBĐ do sarcoidosis không hề có triệu chứng toàn thân rầm rộ như sốt, đổ mồ hôi đêm hay khó thở do tổn thương phổi nặng. Do đó, việc tìm kiếm bằng chứng sinh thiết u hạt không hoại tử – tiêu chuẩn vàng chẩn đoán – thường bất thành do không tìm thấy vị trí tổn thương ngoài mắt dễ tiếp cận. Thách thức này đòi hỏi bác sĩ nhãn khoa phải nắm vững các dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu và hệ thống tiêu chuẩn phân loại quốc tế để không bỏ sót bệnh lý.
Cơ chế sinh bệnh và biểu hiện đặc đặc trưng tại mắt
Bản chất của bệnh sarcoidosis là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T quá mức trước một kháng nguyên chưa rõ, dẫn đến sự hình thành các u hạt không hoại tử (noncaseating granulomas). Tại mắt, sự thâm nhiễm tế bào viêm này tạo nên các dấu hiệu lâm sàng mang tính gợi ý cao trên từng phân đoạn nhãn cầu:
- Tiền phòng: Tủa lắng đọng sau giác mạc dạng mỡ cừu (mutton-fat KPs), hạt mống mắt ở bờ đồng tử (hạt Seidel/Koeppe) hoặc trên bề mặt mống mắt (hạt Busacca), dính mống mắt phía trước góc tiền phòng dạng lều (tent-shaped PAS) và các hạt vùng lưới sợi mống mắt.
- Dịch kính: Dấu hiệu "tuyết cầu" (snowballs) hoặc chuỗi hạt ngọc (strings of pearls) do sự ngưng tụ tế bào viêm trong dịch kính.
- Đáy mắt: Viêm quanh tĩnh mạch võng mạc dạng nốt hoặc phân đoạn (có thể kèm xuất tiết dạng giọt nến - candle wax exudates hoặc vi phồng mạch), các tổn thương hắc võng mạc đa ổ ngoại vi (dạng hoạt động hoặc sẹo teo), u hạt gai thị hoặc u hạt hắc mạc đơn độc.
Sự kết hợp giữa tổn thương dịch kính, tổn thương hắc võng mạc đa ổ ngoại vi và dính mống mắt trước là một bộ ba lâm sàng cực kỳ gợi ý cho VMBĐ do sarcoidosis, với chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất nhưng rất hẹp là lao mắt.
Hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế IWOS và giá trị cận lâm sàng
Nhằm chuẩn hóa việc chẩn đoán khi không thể thực hiện sinh thiết, Hội nghị Quốc tế về Sarcoidosis Mắt (IWOS) đã xây dựng bảng tiêu chuẩn dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng hướng tới sarcoidosis hệ thống.
| Chẩn đoán phân loại | Tiêu chuẩn chẩn đoán (IWOS) |
|---|---|
| Definite (Xác định) | Kết quả sinh thiết khẳng định u hạt không hoại tử + VMBĐ phù hợp. |
| Presumed (Nhiều khả năng) | Không sinh thiết, có phì đại hạch rốn phổi hai bên (BHL) trên X-quang/CT + VMBĐ phù hợp. |
| Probable (Có thể) | Không sinh thiết, X-quang ngực bình thường; có 3 dấu hiệu lâm sàng mắt + 2 xét nghiệm cận lâm sàng dương tính. |
| Possible (Thắc mắc / Nghi ngờ) | Sinh thiết âm tính; có 4 dấu hiệu lâm sàng mắt + 2 xét nghiệm cận lâm sàng dương tính. |
Để hoàn thiện bộ hồ sơ chẩn đoán, các xét nghiệm cận lâm sàng khuyến cáo bao gồm: Phản ứng Tuberculin (Mantoux) hoặc QuantiFERON-TB Gold âm tính (để loại trừ lao); Tăng nồng độ enzyme chuyển angiotensin (ACE) và/hoặc Lysozyme huyết thanh; X-quang ngực thẳng phát hiện hạch rốn phổi hai bên; Xét nghiệm men gan bất thường (tăng bất kỳ 2 trong 3 chỉ số: ALP, AST, ALT); và Chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) ngực ở bệnh nhân có X-quang ngực bình thường.
Cạm bẫy chẩn đoán và phân tích lâm sàng chuyên sâu
Trong thực hành chuyên khoa, việc chẩn đoán sarcoidosis đòi hỏi bác sĩ phải rất tinh tế để tránh rơi vào các cạm bẫy lâm sàng nguy hiểm:
"Một quy tắc vàng trong chẩn đoán hình ảnh: Hãy luôn chụp CT ngực trước khi khởi đầu liệu pháp Corticosteroid toàn thân hoặc khi liều thuốc đang ở mức tối thiểu. Các u hạt ở mức độ nhẹ có thể biến mất rất nhanh trên phim X-quang và CT chỉ sau một thời gian ngắn điều trị bằng Corticosteroid, làm mất đi cơ hội xác nhận chẩn đoán hệ thống."
Ngoài ra, các bác sĩ cần lưu ý một số điểm mấu chốt:
- Sự thay đổi của dấu ấn sinh học: Xét nghiệm thụ thể Interleukin-2 hòa tan (sIL-2R) trong máu đang ngày càng thể hiện độ đặc hiệu cao hơn so với ACE trong chẩn đoán sarcoidosis, và hứa hẹn sẽ thay thế ACE trong các bảng tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật.
- Thách thức ở bệnh nhi: Chẩn đoán sarcoidosis ở trẻ em cực kỳ khó khăn. Trẻ em thường khởi phát với viêm khớp hơn là tổn thương phổi. Nồng độ ACE ở trẻ em bình thường cũng cao hơn người lớn nên ít có giá trị định hướng. VMBĐ do sarcoidosis ở trẻ nhỏ rất dễ bị nhầm lẫn với viêm khớp thiếu niên tự phát (JIA).
- Đáp ứng thần tốc với Corticosteroid: Sarcoidosis nhạy cảm đặc biệt với Corticosteroid. Việc đáp ứng lâm sàng cực kỳ nhanh với phác đồ Prednisolone uống (1 mg/kg/ngày trong 1 tuần, sau đó giảm dần 10 mg mỗi tuần) có thể được dùng như một giả thuyết làm việc trên lâm sàng khi chưa thể chứng minh được bệnh. Tuy nhiên, cần theo dõi sát để phân biệt với các bệnh lý khác như Xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis) trong trường hợp viêm màng bồ đào trung gian.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Khám toàn diện nhãn cầu: Luôn chủ động tìm kiếm 7 dấu hiệu đặc trưng của sarcoidosis (tủa mỡ cừu, hạt mống mắt, dính mống mắt dạng lều, tuyết cầu dịch kính, xuất tiết giọt nến, u hạt gai thị/hắc mạc, tính chất hai mắt).
- Ưu tiên QuantiFERON-TB Gold: Sử dụng QuantiFERON thay vì Mantoux để loại trừ Lao chính xác, đặc biệt ở những quần thể dân số đã tiêm phòng vắc-xin BCG.
- Chỉ định HRCT ngực đúng thời điểm: Nếu nghi ngờ cao sarcoidosis nhưng X-quang ngực thẳng bình thường, hãy chỉ định HRCT ngực trước khi cho bệnh nhân dùng Corticosteroid toàn thân liều cao.
- Theo dõi định kỳ dài hạn: Bệnh nhân nằm trong nhóm "Possible" hoặc "Probable" cần được lặp lại các xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ, vì biểu hiện sarcoidosis toàn thân có thể mất nhiều năm mới xuất hiện đầy đủ.
Tài liệu tham khảo:
Zierhut M. (2012). Question 13: How Do I Establish a Diagnosis When I Suspect Sarcoidosis to Be the Cause of Uveitis? In: Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions (pp. 45-48). SLACK Incorporated.