Tổn thương mi mắt là một trong những thách thức thường gặp nhất đối với các bác sĩ nhãn khoa và phẫu thuật tạo hình mắt. Việc phân biệt chính xác giữa các khối lành tính như chẹo, nhú da, dày sừng ánh nắng và các u ác tính nguy hiểm như ung thư tế bào đáy (BCC), ung thư tế bào vảy (SCC), ung thư tuyến bã (Sebaceous Cell Carcinoma) hay hắc tố điểm ác tính (Lentigo Maligna) hoàn toàn không thể chỉ dựa vào hình thái lâm sàng. Khảo sát của Kersten và cộng sự cho thấy có khoảng 2% các tổn thương trông có vẻ lành tính thực chất lại là ung thư về mặt mô bệnh học. Hơn nữa, sự hiện diện của các tổn thương "ngụy trang" (masquerade syndrome) cùng với bờ phẫu thuật phức tạp tại vùng mi mắt đòi hỏi người thầy thuốc phải nắm vững chỉ định sinh thiết, kỹ thuật cắt lọc bờ và chiến lược kiểm soát vi thể chính xác nhằm đảm bảo tối đa tính thẩm mỹ lẫn chức năng thị giác.
Nền tảng sinh lý bệnh và nguyên lý kiểm soát bờ phẫu thuật
Tổn thương mi mắt phát sinh từ nhiều thành phần mô học khác nhau, từ tế bào biểu mô bề mặt, tế bào hắc tố đến các tuyến phụ thuộc da như tuyến Meibomius, Zeis và Moll. Ung thư tuyến bã thường bắt nguồn từ các tuyến Meibomius nằm sâu trong sụn mi, tạo nên phản ứng viêm lipogranulomatous lan tỏa giống hệt một khối lẹo hoặc chẹo dai dẳng. Việc chẩn đoán nhầm lẫn này có thể dẫn đến chậm trễ điều trị kéo dài, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng sống của bệnh nhân.
Về phương diện giải phẫu bệnh, kỹ thuật cắt bệnh phẩm truyền thống theo dạng "ổ bánh mì" (bread-loafing) cắt dọc vắt ngang mô chỉ cho phép khảo sát dưới 0.1% tổng bờ phẫu thuật. Do đó, các nhánh u lan ngầm giữa các lát cắt dễ bị bỏ sót, dẫn đến tỷ lệ tái phát cao. Ngược lại, phẫu thuật vi phẫu Mohs (Mohs Micrographic Surgery) sử dụng các lát cắt ngang nghiêng góc vát, giúp đánh giá 100% bờ cắt ngang và bờ sâu trên biểu đồ vi thể. Điều này cho phép phẫu thuật viên triệt tiêu hoàn toàn tế bào ung thư trong khi bảo tàng tối đa mô lành xung quanh – một tiêu chí sống còn trong phẫu thuật tạo hình vùng quanh mắt.
Chiến lược chẩn đoán và phác đồ xử trí lâm sàng
Quy trình quản lý tổn thương mi mắt được cá thể hóa dựa trên bản chất mô học, vị trí phẫu thuật và độ nguy cơ của khối u. Sinh thiết bắt buộc phải được thực hiện đối với mọi tổn thương mới xuất hiện hoặc có sự thay đổi về kích thước, màu sắc và hình thái ở người trưởng thành.
| Loại tổn thương | Đặc điểm ngụy trang / Bệnh thái | Phương pháp sinh thiết / Điều trị ưu tiên | Tỷ lệ khỏi / Tiên lượng |
|---|---|---|---|
| Ung thư tế bào đáy (BCC) | Gờ ngọc, trung tâm lõm hố; có thể giống chẹo sớm hoặc viêm mi mắt. | Phẫu thuật Mohs (đặc biệt vùng góc mắt); Sinh thiết thìa/xoay. | Khỏi 99% đối với BCC nguyên phát xử trí bằng Mohs (so với 90% kỹ thuật thường). |
| Ung thư tuyến bã (SCCa) | Giống chẹo tái phát, viêm mi mắt mạn tính, sần đỏ bọc mủ. | Sinh thiết xuyên sâu toàn bộ bề dày (wedge/punch tarsus); Không dùng Mohs đơn thuần do tổn thương đa ổ (skip lesions). | Nguy cơ di căn cao; bệnh phẩm cần gửi tươi (môi trường nước muối) để nhuộm mỡ. |
| Dày sừng ánh nắng (AK) | Mảng vảy thô nhám, mảng hồng; tiền ung thư tiến triển thành SCC (1-10%). | Áp nitơ lỏng (cryotherapy), 5-FU 5%, Imiquimod 5% hoặc sinh thiết nếu dày/loét. | Ngăn ngừa chuyển dạng thành SCC xâm lấn. |
| Chẹo mi mắt (Chalazion) | Phản ứng viêm u hạt lipogranulomatous; dễ lầm với ung thư tuyến bã. | Chườm ấm (kỹ thuật khoai tây), tiêm Triamcinolone (10 mg/mL), Rạch và nạo (Incision & Curettage). | Đáp ứng tốt; sinh thiết mô nạo nếu tái phát cùng vị trí. |
| Lentigo Maligna (LM) | Mảng sắc tố không đều, bờ nham nhở ở da tổn thương do ánh nắng; Melanoma in situ. | Sinh thiết trọn (excisional) hoặc sinh thiết nhiều điểm; Cắt diện rộng staged excision (margin 5-10mm). | Nguy cơ tiến triển thành Lentigo Maligna Melanoma xâm lấn đến 16%. |
Phân tích chuyên sâu và các cạm bẫy lâm sàng
Trong thực hành lâm sàng, sự bất đồng giữa biểu hiện bên ngoài và bản chất vi thể là cạm bẫy lớn nhất. Nhiều bác sĩ thường chủ quan loại bỏ tổn thương dạng nhú da nhỏ bằng phương pháp đốt điện mà không gửi mẫu làm giải phẫu bệnh. Đây là sai lầm nguy hại, vì tổn thương đó có thể là một ung thư tế bào vảy giai đoạn sớm.
"Đối với tổn thương dạng chẹo dai dẳng hoặc tái phát tại cùng một vị trí sau khi nạo, chỉ định giải phẫu bệnh là bắt buộc. Ung thư tuyến bã ngụy trang dưới dạng chẹo là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến u mi mắt do chẩn đoán trễ."
Bên cạnh đó, việc lựa chọn phương pháp xử lý mẫu bệnh phẩm cũng đóng vai trò quyết định. Nếu nghi ngờ ung thư tuyến bã, mẫu sinh thiết không nên cố định ngay trong cồn hay quy trình xử lý thông thường vì cồn sẽ hòa tan mỡ trong tế bào, làm mất dấu vết trên nhuộm mỡ (fat stain). Mẫu bệnh phẩm nên được gửi tươi trong gạc thấm nước muối sinh lý và thông báo trực tiếp cho nhà giải phẫu bệnh.
Một vấn đề tranh cãi khác là ứng dụng phẫu thuật Mohs trong u sắc tố như Lentigo Maligna hay Melanoma. Do tế bào hắc tố bất thường khó phân biệt với tế bào hắc tố do ánh nắng trên lát cắt đông lạnh (frozen section), kỹ thuật Mohs chuẩn có thể cho kết quả âm tính giả. Trong các trường hợp này, kỹ thuật cắt nối tiếp theo giai đoạn (Staged excision / Slow-Mohs) kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch (immunoperoxidase) hoặc nhuộm vội tiêu bản cố định paraffin được ưu tiên hơn.
Cẩm nang thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Quy tắc sinh thiết vàng: Mọi tổn thương mi mắt mới xuất hiện ở người lớn, có dấu hiệu tăng kích thước, biến đổi màu sắc, loét hoặc mất hàng mi đều phải được sinh thiết và gửi khảo sát mô bệnh học.
- Cảnh giác với chẹo tái phát: Bệnh nhân trên 40 tuổi có "chẹo" tái phát nhiều lần tại một vị trí hoặc viêm mi mắt một bên không đáp ứng điều trị nội khoa cần được sinh thiết xuyên sâu toàn bộ bề dày sụn mi để loại trừ ung thư tuyến bã.
- Tối ưu hóa tiêm Corticoid: Tiêm Triamcinolone intralesional (10 mg/mL, liều 0.1-0.2 mL) là giải pháp hiệu quả cho chẹo nhỏ nằm ở bờ mi khó phẫu thuật, nhưng cần hạn chế trên bệnh nhân da màu do nguy cơ mất sắc tố da vĩnh viễn.
- Lựa chọn Mohs đúng chỉ định: Áp dụng phẫu thuật vi phẫu Mohs cho BCC, SCC vùng góc mắt hoặc mi mắt để đạt tỷ lệ khỏi cao nhất (99%) và tiết kiệm tối đa mô lành; tránh dùng Mohs đơn thuần cho ung thư tuyến bã và melanoma.
- Tầm soát và bảo vệ: Bệnh nhân có tổn thương dày sừng ánh nắng (AK) hay Lentigo Maligna cần được tư vấn chống nắng nghiêm ngặt và khám da liễu toàn thân định kỳ để phát hiện sớm các ung thư da thứ phát.
Tài liệu tham khảo:
Boulos, M. S. (2011). Section III: Eyelid Neoplasm. In Curbside Consultation in Oculoplastics: A Quick Reference Guide (pp. 43-64). SLACK Incorporated.