Sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật khúc xạ trong hơn ba thập kỷ qua đã tạo ra một quần thể bệnh nhân đặc biệt: những người từng trải qua phẫu thuật phẫu thuật mở góc giác mạc (RK), PRK hoặc LASIK hiện đang bước vào độ tuổi lão hóa và xuất hiện đục thủy tinh thể. Nhóm bệnh nhân này vốn có đòi hỏi rất cao về chất lượng thị giác và sự độc lập với kính mắt. Đồng thời, sự ra đời của các dòng thủy tinh thể nhân tạo cao cấp (Premium IOLs) như IOL loạn thị (toric), IOL điều tiết (accommodating) và IOL đa tiêu điểm (multifocal) đã biến phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại thành một phẫu thuật khúc xạ thực thụ.
Tuy nhiên, thách thức lâm sàng lớn nhất nằm ở chỗ: sự biến đổi hình thái giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ làm cho các công thức tính công suất IOL truyền thống mất đi độ chính xác vốn có. Bên cạnh đó, nếu không phát hiện và điều trị triệt để các bất thường ở bề mặt nhãn cầu hay hoàng điểm trước mổ, kết quả thị giác sau đặt IOL cao cấp sẽ giảm sút nghiêm trọng, dẫn đến sự thất vọng sâu sắc từ phía bệnh nhân. Việc thấu hiểu bản chất quang học của giác mạc đã qua can thiệp và thiết lập một quy trình tầm soát tiền phẫu nghiêm ngặt là chìa khóa then chốt để thành công.
Bản chất quang học của cầu sai và quang sai bậc cao
Giác mạc người bình thường có dạng hình cầu bất đối xứng (prolate) với mức độ cầu sai (spherical aberration - SA) dương tự nhiên, trung bình khoảng +0.27 µm. Khi thực hiện phẫu thuật khúc xạ điều trị cận thị (Myopic PRK/LASIK), laser bào ch phẳng vùng trung tâm giác mạc, làm tăng thêm mức độ cầu sai dương. Ngược lại, phẫu thuật điều trị viễn thị (Hyperopic PRK/LASIK) làm dốc vùng trung tâm, tạo ra cầu sai âm và triệt tiêu cầu sai dương tự nhiên của giác mạc.
Các thể thủy tinh tự nhiên ở người trẻ có cầu sai âm để bù trừ cho cầu sai dương của giác mạc. Tuy nhiên, theo tuổi tác, cầu sai của thể thủy tinh chuyển dần sang dương. Khi thay thế bằng IOL:
- IOL hình cầu truyền thống (Spherical IOLs): Mang cầu sai dương, làm trầm trọng thêm tổng cầu sai dương của mắt, đặc biệt ở bệnh nhân đã mổ cận thị.
- IOL phi cầu (Aspheric IOLs): Được thiết kế với cầu sai bằng 0 (Zero-sphericity) hoặc cầu sai âm (Negative SA) nhằm trung hòa cầu sai của giác mạc, cải thiện độ nhạy tương phản (contrast sensitivity) trong điều kiện ánh sáng yếu (mesopic).
Đối với bề mặt nhãn cầu, màng phim nước mắt đóng vai trò là bề mặt khúc xạ đầu tiên và quan trọng nhất. Khô mắt hay loạn dưỡng biểu mô (EBMD) gây ra sự mất liên tục của màng nước mắt, dẫn đến sai lệch lớn trong đo độ cong giác mạc (K value) và trục loạn thị trên sinh trắc học quang học (Biometry) cũng như bản đồ giác mạc (Topography).
Chiến lược lựa chọn IOL và quy trình đánh giá tiền phẫu
Để đạt được kết quả khúc xạ chính xác, quy trình khám tiền phẫu cho bệnh nhân đặt IOL khúc xạ phải kết hợp nhiều phương tiện chẩn đoán nhằm đảm bảo tính đồng nhất của dữ liệu:
- Khúc xạ kế thủ công & Bản đồ giác mạc: Giúp xác định tính chất đều đặn của loạn thị. Cần loại trừ loạn thị bất đẳng hướng, lệch trục hoặc giãn phình giác mạc sau phẫu thuật (post-refractive ectasia). Sự sai lệch trục giữa các thiết bị là dấu hiệu cảnh báo tổn thương bề mặt nhãn cầu.
- Sinh trắc học quang học (Lenstar/IOLMaster): Đo chiều dài trục nhãn cầu và độ cong giác mạc trước khi nhỏ bất kỳ loại thuốc kích thích hay chạm vào bề mặt nhãn cầu (applanation).
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (OCT hoàng điểm): Bắt buộc thực hiện nhằm phát hiện các tổn thương tiềm ẩn như màng trước võng mạc (ERM), phù hoàng điểm dạng nang (CME), hay kéo giật dịch kính hoàng điểm (VMT).
| Nhóm bệnh nhân / Tiêu chí | Loại IOL ưu tiên lựa chọn | Lý do động học & Quang học | Lưu ý lâm sàng đặc biệt |
|---|---|---|---|
| Đã mổ LASIK/PRK Cận thị | IOL Phi cầu có Cầu sai âm cao (Negative SA) | Trung hòa cầu sai dương tích tụ do giác mạc bị bào phẳng trung tâm | Dùng công thức ASCRS calculator; chuẩn bị tâm lý có thể cần bắn laser bổ sung (laser enhancement) |
| Đã mổ LASIK/PRK Viễn thị | IOL Hình cầu hoặc Phi cầu Cầu sai bằng 0 (Zero SA) | Bù trừ hoặc cân bằng với cầu sai âm do phẫu thuật viễn tạo ra | Tránh dùng IOL có âm tính cao vì sẽ làm trầm trọng hơn quang sai âm |
| Tiền sử phẫu thuật RK (Mở góc giác mạc) | IOL Đơn tiêu phi cầu; Chống chỉ định Multifocal/Toric | Loạn thị không đều, vùng quang học nhỏ (<5mm), biến đổi công suất theo thời gian | Nguy cơ chóe sáng (glare) cao; tính toán công suất IOL cực kỳ khó dự đoán |
| Độ lệch chuẩn Biometry cao (Lenstar SD > 0.25D K hoặc SD Trục > 3.5°) | Tạm hoãn chỉ định; Tái đo sau khi điều trị bề mặt | Sự không ổn định màng nước mắt gây nhiễu kết quả đo độ cong giác mạc | Cho ngừng kính tiếp xúc (Soft 2 tuần, RGP 1 tuần/mỗi 10 năm sử dụng); dùng nước mắt nhân tạo độ nhớt thấp trước đo 5 phút |
Phân tích lâm sàng và những cạm bẫy thường gặp
Một trong những sai lầm phổ biến nhất trong phẫu thuật khúc xạ thủy tinh thể là đặt IOL đa tiêu (Multifocal) cho bệnh nhân từng mổ LASIK không theo công nghệ sóng wavefront (non-wavefront) mà không tư vấn kỹ. Bệnh nhân có thể phải chịu đựng hiện tượng quầng sáng (halos), lóa mắt (glare) và giảm độ nhạy tương phát nghiêm trọng trong điều kiện thiếu sáng.
"Chỉ nên cân nhắc đặt IOL đa tiêu điểm hoặc IOL điều tiết cho những bệnh nhân đã qua phẫu thuật khúc xạ khi họ có động lực cực kỳ cao, thấu hiểu rõ rủi ro, và hoàn toàn chấp nhận khả năng phải can thiệp phẫu thuật laser bổ sung (laser enhancement) sau mổ để điều chỉnh độ khúc xạ tồn dư."
Về mặt sinh trắc học, việc không tuân thủ thời gian ngưng sử dụng kính tiếp xúc trước khi đo đạc có thể dẫn đến sai lệch công suất IOL lên tới 1.0 Diopter. Ngoài ra, sử dụng loại nước mắt nhân tạo có độ nhớt cao ngay trước khi đo sinh trắc học có thể làm biến dạng màng nước mắt, dẫn đến kết quả K sai lệch. Bác sĩ cần ưu tiên dùng nước mắt nhân tạo độ nhớt thấp và chờ ít nhất 5 phút trước khi tiến hành đo.
Đối với chẩn đoán hình ảnh đáy mắt, sinh hiển vi khe thông thường có thể bỏ sót những màng trước hoàng điểm rất mỏng. Việc không phát hiện ra tổn thương này trước mổ sẽ khiến bệnh nhân quy kết rằng phẫu thuật đục thủy tinh thể là nguyên nhân gây giảm chất lượng thị giác của họ.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng
- Tối ưu hóa bề mặt nhãn cầu trước đo đạc: Luôn điều trị triệt để bệnh lý khô mắt, viêm bờ mi trước khi lấy dữ liệu sinh trắc học. Yêu cầu bệnh nhân ngưng kính tiếp xúc mềm ít nhất 2 tuần và kính RGP ít nhất 1 tuần cho mỗi 10 năm sử dụng.
- Kiểm tra độ tin cậy của dữ liệu: Kiểm tra độ lệch chuẩn (SD) trên máy Lenstar (loại bỏ nếu SD của K > 0.25 D hoặc SD của trục > 3.5°) hoặc tìm các điểm dữ liệu bị khuyết trên IOLMaster trước khi chốt công suất IOL.
- Cá thể hóa lựa chọn IOL dựa trên tiền sử khúc xạ: Chọn IOL phi cầu có cầu sai âm cho mắt đã mổ cận thị; chọn IOL phi cầu phẳng (Zero SA) hoặc hình cầu cho mắt đã mổ viễn thị. Tuyệt đối tránh dùng IOL đa tiêu hoặc Toric trên mắt có tiền sử phẫu thuật RK.
- Sử dụng công thức tính toán chuyên biệt: Bắt buộc áp dụng trang tính ASCRS calculator (iolcalc.org) đối với mắt đã phẫu thuật khúc xạ và tối ưu hóa hằng số A (A-constant) cá nhân.
- Tầm soát hoàng điểm bằng OCT bắt buộc: Thực hiện OCT hoàng điểm diện rộng cho tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt IOL cao cấp để loại trừ tổn thương lớp màng trước võng mạc hoặc kéo giật dịch kính hoàng điểm.
Tài liệu tham khảo:
Lai EC, Ciralsky JB, Gupta PK, Meyer JJ. If a Patient Has Had Previous Corneal Refractive Surgery, What Type of IOL Would You Choose? / What Is Your Routine Testing for Patients Who Are Receiving a Refractive IOL? In: Henderson BA, Yoo SH, eds. Curbside Consultation in Refractive and Lens-Based Surgery: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2015:95-102.