Bệnh lý dị ứng mắt đại diện cho một phổ tổn thương lâm sàng đa dạng, trải dài từ các phản ứng viêm nhẹ, tự giới hạn như viêm kết mạc dị ứng theo mùa (SAC) và quanh năm (PAC), đến các thể mạn tính nguy hiểm có khả năng gây tàn phá cấu trúc nhãn cầu và đe dọa thị lực nghiêm trọng như viêm kết giác mạc dị ứng tiếp hợp (AKC) và viêm kết giác mạc mùa xuân (VKC). Bên cạnh đó, viêm kết mạc nhú khổng lồ (GPC) tuy có hình thái tương tự nhưng ngày càng được công nhận là một đáp ứng mô kẽ thứ phát do vi chấn thương cơ học hơn là một rối loạn miễn dịch thuần túy. Mặc dù các khảo sát dịch tễ học ghi nhận dị ứng mắt ảnh hưởng tới 20% dân số toàn cầu và xuất hiện ở hơn 60% bệnh nhân viêm mũi dị ứng, căn bệnh này thường bị xem nhẹ trong thực hành tổng quát. Việc người bệnh tự điều trị bằng các thuốc nhỏ mắt không kê đơn hoặc lạm dụng corticosteroid kéo dài mà thiếu sự giám sát của bác sĩ nhãn khoa đã dẫn đến những biến chứng mù lòa đáng tiếc như đục thủy tinh thể, glaucoma, và sẹo đục giác mạc không phục hồi.
Thách thức lớn nhất đối với bác sĩ lâm sàng là việc nhận diện sớm và phân biệt chính xác giữa các dạng dị ứng chỉ gây khó chịu bề mặt với những thể bệnh có tính chất phá hủy cấu trúc. Quan niệm cổ điển thường quy kết mọi phản ứng dị ứng mắt cho đáp ứng quá mẫn tuýp I thông qua trung gian Immunoglobulin E (IgE) và tế bào Mast. Tuy nhiên, những tiến bộ trong sinh học phân tử và miễn dịch học lâm sàng gần đây đã chứng minh rằng các thể bệnh nguy hiểm như AKC và VKC còn chịu sự chi phối phức tạp của dòng tế bào T thâm nhiễm, các cytokine thuộc con đường Th2, sự giải phóng các protein độc tế bào từ bạch cầu ái toan, và cả sự tương tác bất thường với hệ vi sinh vật thường trú trên bề mặt nhãn cầu. Việc thấu hiểu bản chất vi mô này là nền tảng bắt buộc giúp thiết lập phác đồ điều trị nhắm trúng đích, giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc và bảo tồn chức năng thị giác lâu dài.
Bản chất phản ứng miễn dịch và mạng lưới tế bào trong dị ứng mắt
Gốc rễ của phản ứng dị ứng mắt khởi phát khi dị nguyên liên kết chéo với hai phân tử thể hiện IgE gắn trên thụ thể có ái lực cao FcεRI nằm trên bề mặt tế bào Mast ở màng liên kết. Sự kiện này kích hoạt quá trình hòa màng và giải phóng tức thì các trung gian hóa học có sẵn trong hạt (như histamine, tryptase, bradykinin), gây ra các triệu chứng cấp tính bao gồm ngứa mắt, phù nề kết mạc (chemosis), và giãn mạch gây đỏ mắt. Tiếp sau đó vài giờ, tế bào Mast bắt đầu tổng hợp và phóng thích các trung gian hóa học mới chuyển hóa từ acid arachidonic (leukotrienes, prostaglandins) cùng hàng loạt các cytokine và chemokine, khởi đầu cho giai đoạn phản ứng muộn với sự thâm nhiễm của các bạch cầu viêm, đặc biệt là bạch cầu ái toan.
Nghiên cứu mô bệnh học chỉ ra sự phân bố và hiện tượng hình thái (phenotype) đặc trưng của tế bào Mast ở người. Tế bào Mast được chia thành hai nhóm chính dựa trên sự có mặt của enzyme protease trung tính: dòng MCT (chỉ chứa tryptase) và dòng MCTC (chứa cả tryptase và chymase). Ở biểu mô kết mạc người bình thường, tế bào Mast rất hiếm gặp và nếu có thì chủ yếu là dòng MCT. Trái lại, ở lớp mô đệm (substantia propria), 95% tế bào Mast thuộc dòng MCTC. Khi xảy ra viêm kết mạc dị ứng (SAC và PAC), số lượng tế bào Mast dòng MCT và bạch cầu ái toan gia tăng đáng kể tại biểu mô kết mạc, đồng thời mật độ MCTC tại mô đệm cũng tăng vọt. Sự xuất hiện của TNF-α do tế bào Mast tiết ra đóng vai trò then chốt trong việc kích hoạt và làm gia tăng biểu hiện của phân tử kết dính liên tế bào 1 (ICAM-1) trên tế bào biểu mô kết mạc, tạo điều kiện cho các bạch cầu bám dính và di chuyển vào mô đích.
Trong các thể bệnh dị ứng mạn tính đe dọa thị lực như AKC và VKC, phản ứng không chỉ dừng lại ở tế bào Mast mà chuyển sang mạn tính thông qua đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T. Môi trường cytokine tại bề mặt nhãn cầu bị lệch hướng nghiêm trọng về phía dòng Th2 với sự tăng nồng độ vượt trội của IL-4, IL-5, IL-13, và TNF-α trong dịch nước mắt, trong khi các cytokine chống viêm (như IL-10) và cytokine dòng Th1 (như Interferon-γ) bị suy giảm mạnh. Tế bào T CD4+ thâm nhiễm vào mô đệm kết mạc thúc đẩy quá trình tổng hợp IgE tại chỗ và kích thích các nguyên bào sợi (fibroblasts) tăng sinh, lắng đọng collagen quá mức. Đặc biệt, bạch cầu ái toan bị thu hút vào mô mắt sẽ giải phóng các protein hạt mang tính độc tế bào cao như Major Basic Protein (MBP), Eosinophil Cationic Protein (ECP), và Eosinophil Peroxidase. Các độc tố này trực tiếp làm bong tróc, bộc lộ màng Bowman và hoại tử các tế bào biểu mô giác mạc, dẫn đến hình thành các ổ loét khiên (shield ulcer) và sẹo đục giác mạc dai dẳng.
Một phát hiện sinh lý bệnh quan trọng khác ở bệnh nhân AKC là sự suy giảm đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và sự thay đổi hệ vi sinh vật bề mặt nhãn cầu. Có tới 80% bệnh nhân AKC bị xâm nhập bởi vi khuẩn Staphylococcus aureus tại kết mạc và bờ mi. Tế bào biểu mô kết mạc ở các bệnh nhân này biểu hiện tăng vượt trội thụ thể Toll-like receptor 2 (TLR-2). Các độc tố ruột (enterotoxins) và sản phẩm thành tế bào của S. aureus liên kết với TLR-2, kích thích biểu mô tăng tiết các đại phân tử viêm, tạo thành một vòng lặp bệnh lý mạn tính không hồi kết ngay cả khi đã dùng các thuốc kháng dị ứng thông thường.
Đặc điểm lâm sàng và các chỉ dấu sinh học phân biệt giữa các thể bệnh
Để giúp bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện và đối chiếu chính xác giữa các thể bệnh dị ứng mắt, dữ liệu tổng hợp về đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, chỉ dấu sinh học và mức độ đe dọa thị lực được tóm tắt chi tiết trong bảng dưới đây:
| Thể bệnh | Dịch tễ & Yếu tố nguy cơ | Dấu hiệu & Triệu chứng đặc trưng | Tổn thương Giác mạc | Chỉ dấu Sinh học & Mô bệnh học | Mức độ đe dọa thị lực |
|---|---|---|---|---|---|
| SAC / PAC | Mọi lứa tuổi, nam = nữ. SAC theo mùa (xuân/thu), PAC quanh năm. Khởi phát thường từ nhỏ. | Ngứa mắt nhẹ-vừa, chảy nước mắt, đỏ mắt, phù kết mạc. Thường kèm viêm mũi dị ứng. | Không có tổn thương giác mạc. Không để lại sẹo. | Tăng IgE đặc hiệu, Histamine, Tryptase, Eotaxin, ECP trong nước mắt. Tăng MCT ở biểu mô. | Không đe dọa thị lực. Tiên lượng rất tốt. |
| AKC | Đỉnh điểm 20-50 tuổi. Tiền sử bản thân/gia đình bị viêm da cơ địa (atopic dermatitis). Tiến triển mạn tính. | Ngứa dữ dội, da mi mắt đỏ tróc vảy, tiết tố nhầy, sợ ánh sáng. Thường kèm nhiễm S. aureus bờ mi. | Viêm giác mạc chấm nông, khuyết biểu mô dai dẳng, tân mạch, sẹo đục, Keratoconus (7-16%). | Tăng tỷ lệ CD4/CD8, tăng collagen/fibroblast, ECP, EDN, IL-4, IL-5. Giảm test Schirmer (>56% dưới 5mm). | Rất cao (Đe dọa thị lực nghiêm trọng do sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, biến chứng steroid). |
| VKC | Trẻ em/thanh thiếu niên (3-20 tuổi), Nam > Nữ (3:1). Khí hậu khô nóng. Thường thoái triển sau dậy thì. | Ngứa dữ dội, sợ ánh sáng nặng, tiết tố nhầy dai như sợi chỉ. Nhú lát đá (cobblestone) ở sụn mi trên. | Loét khiên (Shield ulcer), lắng đọng mảng fibrin/mucus, sẹo nhẫn dưới biểu mô, Pseudogerontoxon. | Tăng Eotaxin (gấp 4-8 lần), Tryptase, Histamine, MBP lắng đọng ở kết mạc. Tăng IgE/IgG tại chỗ. | Rất cao trong giai đoạn hoạt động (do loét giác mạc và biến chứng corticosteroid). |
| GPC | Người đeo kính xúc giác (đặc biệt kính mềm đeo liên tục), mang mắt giả, hoặc đầu chỉ khâu bộc lộ. | Ngứa nhẹ sau tháo kính, cộm vướng, không chịu được kính xúc giác. Nhú khổng lồ (>1mm) ở sụn mi trên. | Thường không ảnh hưởng giác mạc (trừ trường hợp cọ xát cơ học nặng). | Tăng MCT ở biểu mô nhưng không tăng tổng số tế bào Mast hay Histamine trong nước mắt. Phóng hạt ít (30%). | Không đe dọa thị lực. Phục hồi tốt khi ngừng đeo kính. |
Phân tích lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán, điều trị
Sự phân biệt chính xác giữa các thể bệnh dị ứng bề mặt nhãn cầu không chỉ có ý nghĩa về mặt phân loại lý thuyết mà còn quyết định trực tiếp tới chiến lược điều trị và tiên lượng thị lực của bệnh nhân. Một trong những sai lầm phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng là việc lạm dụng corticosteroid nhỏ mắt kéo dài cho các thể bệnh cấp tính như SAC/PAC hoặc kê đơn không kiểm soát cho các thể mạn tính như VKC và AKC. Mặc dù corticosteroid mang lại hiệu quả kháng viêm cực kỳ nhanh chóng, việc sử dụng chúng làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể dưới bao sau (hoặc bao trước hình "vết sữa" đặc trưng ở bệnh nhân AKC), bùng phát nhãn áp (glaucoma do steroid), và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội như viêm giác mạc do Herpes Simplex (chiếm tới 14-18% ở bệnh nhân AKC).
"Tình trạng viêm mạn tính dai dẳng trong AKC và VKC được duy trì bởi mạng lưới tế bào T thâm nhiễm và các protein hạt độc hại từ bạch cầu ái toan chứ không chỉ là histamine đơn thuần. Do đó, việc phụ thuộc vào thuốc kháng histamine hoặc lạm dụng steroid mà bỏ qua các chất điều hòa miễn dịch nhóm ức chế calcineurin (như Cyclosporine A, Tacrolimus) là cạm bẫy hàng đầu dẫn đến tàn phá cấu trúc giác mạc không thể đảo ngược."
Đối với viêm kết mạc nhú khổng lồ (GPC), hiểu rõ sinh lý bệnh giúp bác sĩ tránh chẩn đoán nhầm với VKC. Mặc dù cả hai đều xuất hiện các nhú phì đại ở sụn mi trên, GPC bản chất là phản ứng vi chấn thương cơ học kết hợp với sự tích tụ lắng đọng đạm (protein/albumin) trên bề mặt kính xúc giác. Phân tích kính hiển vi điện tử chứng minh tế bào Mast trong GPC chỉ bị phóng hạt 30%, so với 80% ở bệnh nhân VKC. Hơn nữa, nồng độ histamine và eotaxin trong nước mắt của bệnh nhân GPC hoàn toàn bình thường. Sự gia tăng tryptase trong nước mắt bệnh nhân GPC chủ yếu do hành động dụi mắt cơ học gây ra. Chính vì vậy, điều trị GPC không nhất thiết phải dùng đến các thuốc ức chế miễn dịch mạnh mà trọng tâm là tạm ngưng đeo kính xúc giác, thay đổi loại kính (chuyển sang kính dùng 1 ngày) hoặc điều chỉnh lại độ vừa vặn của kính.
Một cạm bẫy lâm sàng khác cần lưu ý là sự suy giảm màng phim nước mắt ở bệnh nhân dị ứng mạn tính. Ở bệnh nhân AKC, chỉ số test Schirmer giảm tới 56% so with bình thường (thường < 5mm). Tình trạng khô mắt kết hợp với viêm bờ mi do Staphylococcus aureus tạo nên một vòng xoáy bệnh lý khiến bề mặt nhãn cầu cực kỳ nhạy cảm. Việc điều trị triệt để AKC đòi hỏi sự phối hợp đa đòn gánh: vừa kiểm soát phản ứng dị ứng nội tại, vừa điều trị viêm bờ mi tụ cầu bằng kháng sinh/vệ sinh mi, đồng thời phục hồi màng phim nước mắt bằng các chất bôi trơn không chứa chất bảo quản.
Thực hành lâm sàng tối ưu cho bác sĩ nhãn khoa
- Phân tầng điều trị theo thể lâm sàng: Đối với SAC và PAC, ưu tiên hàng đầu là các thuốc nhỏ mắt tác dụng đôi (kết hợp kháng thụ thể H1 và ổn định màng tế bào Mast như Olopatadine, Ketotifen) dùng 1-2 lần/ngày. Không chỉ định corticosteroid cho các trường hợp nhẹ này.
- Cảnh giác cao độ với tổn thương giác mạc trong VKC và AKC: Khi đối mặt với bệnh nhân trẻ tuổi có ngứa mắt dữ dội, nhú lát đá (VKC) hoặc bệnh nhân trưởng thành có viêm da cơ địa kèm đỏ mi mắt tróc vảy (AKC), phải nhuộm Fluorescein kiểm tra kỹ giác mạc để phát hiện sớm viêm giác mạc chấm, loét khiên (shield ulcer) hoặc khuyết biểu mô dai dẳng.
- Kiểm soát Steroid chặt chẽ và chuyển giao sang Calcineurin Inhibitors: Corticosteroid nhỏ mắt chỉ nên dùng trong thời gian ngắn (tấn công nhanh) để dập tắt đợt viêm cấp đe dọa thị lực, sau đó phải hạ liều nhanh và duy trì ổn định bằng các thuốc ức chế miễn dịch tại chỗ như Cyclosporine A 0.05% - 0.1% hoặc Tacrolimus 0.03% - 0.1%. Bắt buộc phải theo dõi nhãn áp và độ trong của thủy tinh thể định kỳ.
- Quản lý toàn diện bệnh lý bề mặt ở bệnh nhân AKC: Luôn đánh giá tình trạng nhiễm vi khuẩn bờ mi (đặc biệt là S. aureus) và tình trạng khô mắt kèm theo. Phối hợp chày mi mắt, kháng sinh tại chỗ/toàn thân nếu cần, và tăng cường nước mắt nhân tạo không chất bảo quản.
- Xử trí GPC dựa trên cơ chế cơ học: Khi phát hiện nhú phì đại mi trên ở người đeo kính xúc giác, cần cho bệnh nhân ngưng đeo kính tối thiểu 4 tuần, kê đơn thuốc ổn định tế bào Mast/kháng histamine. Khi cho đeo kính lại, hãy tư vấn chuyển sang dòng kính thay hằng ngày (daily disposable) hoặc điều chỉnh thông số bán kính cong của kính để giảm ma sát cơ học.
Tài liệu tham khảo:
Barney NP, Cook EB, Stahl JL, Graziano FM. Ocular allergy. In: Levin LA, Albert DM, eds. Ocular Disease: Mechanisms and Management. Saunders/Elsevier; 2010:98-104.