Trong tiến trình phát triển của nhãn khoa hiện đại, chẩn đoán hình ảnh phân đoạn sau đã chuyển mình từ việc ghi nhận hình thái đại thể đơn thuần sang phân tích định lượng vi cấu trúc ở mức độ tế bào. Trước đây, việc thăm khám đáy mắt phụ thuộc hoàn toàn vào soi đáy mắt gián tiếp và ảnh chụp phim truyền thống — những phương pháp mang tính chủ quan cao, phụ thuộc kinh nghiệm người khám và không thể lưu trữ hay so sánh tiến triển thương tổn một cách định lượng. Sự ra đời của ảnh chụp kỹ thuật số, laser quét đồng tiêu và cắt lớp quang học đã lấp đầy khoảng trống này. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hằng ngày, việc lựa chọn đúng phương tiện chẩn đoán, hiểu rõ ưu nhược điểm vật lý của từng hệ thống và tránh những bẫy nhận diện hình ảnh vẫn là thách thức lớn đối với nhiều bác sĩ lâm sàng.
Nền tảng quang học và cơ chế sinh lý bệnh trong thăm dò phân đoạn sau
Để hiểu rõ giá trị của từng phương tiện hình ảnh, bác sĩ cần nắm vững bản chất tương tác giữa ánh sáng và vi cấu trúc mô võng mạc. Mắt con người là một hệ thống quang học phức tạp, trong đó giác mạc và thủy tinh thể đóng vai trò như thấu kính hội tụ. Khi chụp ảnh đáy mắt (fundus camera), camera ghi hình thông qua đồng tử. Việc trung hòa công suất quang học của mắt bệnh nhân được thực hiện bằng một thấu kính hội tụ công suất cao thả vào trục quang học, tạo ra một hình ảnh trung gian lộn ngược lơ lửng trong không gian.
Sự tương tác giữa các bước sóng ánh sáng khác nhau với các lớp mô võng mạc - hoàng điểm tạo nên nền tảng cho công nghệ quét laser. Ánh sáng bước sóng ngắn (như bước sóng màu xanh lục 532 nm) bị hấp thụ nhiều bởi sắc tố và tế bào cảm thụ ánh sáng, giúp bộc lộ rõ các cấu trúc võng mạc nông từ cảm giác đến biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Ngược lại, bước sóng dài hơn (như bước sóng màu đỏ 633 nm hoặc cận hồng ngoại 780–835 nm) có khả năng xuyên sâu qua RPE vào tận lớp mạch mạc.
Trong bệnh lý Glaucoma, cơ chế tổn thương bản chất là sự mất đi liên tục của các tế bào hạch võng mạc (RGC) và sợi thần kinh tương ứng. Các nghiên cứu kinh điển đã chứng minh rằng có tới 40–50% tế bào hạch võng mạc có thể bị phá hủy hoàn toàn trước khi biểu hiện thành khuyết thị trường trên thị trường đồ tự động. Do đó, việc đo đạc độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai (RNFL) và vi cấu trúc đĩa thị bằng các công nghệ như quét laser đồng tiêu (HRT), phân cực laser (GDx) hay cắt lớp quang học (OCT) mang lại giá trị tiên đoán độc lập và phát hiện sớm tổn thương trước khi có sự suy giảm chức năng thị giác.
Đặc tính kỹ thuật và dữ liệu lâm sàng cốt lõi của các phương pháp ghi hình đáy mắt
Các công nghệ hình ảnh phân đoạn sau được chia thành nhóm chụp ảnh bề mặt (đại thể), chụp ảnh mạch máu huỳnh quang và nhóm chụp cắt lớp/đo đạc định lượng vi cấu trúc. Ủy ban Tầm soát Quốc gia (UK NSC) đặt ra tiêu chuẩn độ phân giải tối thiểu cho tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường là 20 pixels/độ, tương đương với kích thước ảnh tối thiểu 1365 × 1000 pixels trên trường nhìn 45° ngang và 40° dọc, đồng thời chấp nhận tỷ lệ ảnh không đạt chất lượng dưới 3–5% khi có giãn đồng tử.
Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein (FA) sử dụng chất màu fluorescein sodium (tiêm tĩnh mạch 3–5 ml dung dịch 10%), kích thích bởi ánh sáng bước sóng ~490 nm và phát xạ bước sóng vàng-xanh ~520–530 nm. Khoảng 80% phân tử fluorescein liên kết với albumin huyết thanh. FA trải qua 5 thì (tiền động mạch, động mạch, mao mạch/động-tĩnh mạch, tĩnh mạch và thì muộn sau 7–15 phút). Trong khi đó, Indocyanine Green Angiography (ICGA) phát xạ ở dải cận hồng ngoại (~835 nm), ít bị cản trở bởi RPE và liên kết mạnh với protein huyết thanh (98%), trở thành tiêu chuẩn vàng để đánh giá tân mạch mạc mạc dưới võng mạc trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD).
| Phương pháp | Nguyên lý kỹ thuật | Bước sóng / Trường nhìn | Ứng dụng lâm sàng then chốt |
|---|---|---|---|
| Camera Đáy Mắt Kỹ Thuật Số | Chụp ảnh màu qua đồng tử, sử dụng kính lọc xanh lục để làm nổi bật mạch máu/xuất huyết. | Trường nhìn 30°–45° (ghép mảnh lên 85°) | Tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường, theo dõi tiến triển tổn thương đĩa thị. |
| Optos Panoramic200 (SLO) | Laser quét điểm qua gương Ellipsoid hai tiêu điểm, quét cực nhanh trong 0.25 giây. | Laser 532 nm & 633 nm; Trường siêu rộng 200° | Phát hiện thoái hóa chu biên, rách võng mạc, bong võng mạc chu biên qua đồng tử không giãn. |
| Heidelberg Retinal Tomograph (HRT) | Chụp ảnh cắt lớp laser quét đồng tiêu (Confocal SLO), tái tạo mô hình 3D đĩa thị. | Laser diode 670 nm | Đánh giá vi cấu trúc viền thần kinh, hõm đĩa, độ nhạy/độ đặc hiệu phát hiện Glaucoma ~90%. |
| Optical Coherence Tomography (OCT) | Giao thoa ánh sáng độ tương quan thấp, dựng ảnh cắt lớp vi cấu trúc võng mạc theo chiều dọc. | Bước sóng cận hồng ngoại (~820–840 nm) | Đo độ dày RNFL, chẩn đoán phù hoàng điểm, thoái hóa hoàng điểm, lỗ hoàng điểm. |
| GDx VCC (Polarimetry) | Đo sự chậm pha (retardation) của ánh sáng phân cực qua vi ống RNFL, bù khúc xạ giác mạc cá thể hóa (VCC). | Laser Diode GaAlAs 780–798 nm; 0.8 giây/lần quét | Tính chỉ số NFI (Nerve Fiber Index) phân biệt chính xác mắt Glaucoma và mắt lành. |
Phân tích chuyên sâu và các cạm bẫy trong phiên giải hình ảnh lâm sàng
Mặc dù công nghệ chẩn đoán hình ảnh ngày càng hoàn thiện, bác sĩ lâm sàng cần giữ tư duy phản biện sắc bén để tránh các sai sót trong chẩn đoán. Một trong những cạm bẫy lớn nhất liên quan đến khúc xạ của bệnh nhân khi chụp ảnh đáy mắt thông thường: tật khúc xạ làm biến đổi kích thước hình ảnh đĩa thị từ 5% đến 30%. Do đó, nếu sử dụng thước đo thủ công (caliper) trên ảnh để đánh giá đường kính đĩa hay tỷ lệ C/D mà không hiệu chỉnh theo độ khúc xạ, kết quả sẽ bị sai lệch nghiêm trọng.
Đối với kỹ thuật GDx VCC, mặc dù việc cải tiến hệ thống bù khúc xạ giác mạc biến thiên (VCC) đã giải quyết được hiện tượng bất đẳng hướng quang học do giác mạc (corneal birefringence), kết quả Retardation vẫn có thể bị nhiễu do các đục đục thủy tinh thể vỏ nặng hoặc biến đổi trục nhãn cầu. Trong khi đó, phân tích RTA (Retinal Thickness Analyser) dựa trên hiện tượng tán xạ ngược của chùm laser khe 543 nm thường cho độ lặp lại kém hơn và giá trị độ dày võng mạc cao hơn đáng kể so với OCT.
"Một tấm ảnh chụp đáy mắt hay một bản bản đồ OCT sắc nét không thay thế được tư duy lâm sàng. Bác sĩ phải luôn đặt chỉ số độ dày RNFL hay bản đồ diện tích viền đĩa thị vào bối cảnh toàn diện: độ khúc xạ, độ trong suốt môi trường truyền quang và chức năng thị trường tương ứng của bệnh nhân."
Trong chụp FA, khoảng 10% bệnh nhân trải qua cảm giác buồn nôn thoáng qua do tác dụng của chất huỳnh quang. Mặc dù FA qua đường uống (liều 25 mg/kg cân nặng) cung cấp hình ảnh chấp nhận được ở 75% trường hợp và giảm tối đa các phản ứng phụ nặng (phản ứng nặng gặp ở 0.05% trường hợp tiêm tĩnh mạch), nhưng nó không thể ghi lại các thì quá cảnh nhanh (early transit phases) — giai đoạn quyết định để đánh giá thiếu máu mao mạch võng mạc.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Tầm soát Glaucoma giai đoạn sớm: Đừng chờ đợi sự xuất hiện của tổn thương thị trường trên Perimetry mới chẩn đoán Glaucoma; hãy chủ động đánh giá cấu trúc RNFL và đĩa thị bằng OCT, HRT hoặc GDx VCC ngay khi nghi ngờ, vì 40–50% tế bào hạch võng mạc có thể đã mất trước khi thị trường bị khuyết.
- Cân nhắc lỗi khúc xạ khi đo đạc đĩa thị: Khi so sánh kích thước tổn thương hoặc đĩa thị trên ảnh chụp đáy mắt qua các lần khám, luôn đảm bảo hiệu chỉnh theo tật khúc xạ của bệnh nhân để tránh sai số từ 5–30%.
- Lựa chọn đúng công nghệ chụp mạch huỳnh quang: Sử dụng FA khi cần đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc nông (đái tháo đường, tắc tĩnh mạch võng mạc) và chuyển sang ICGA khi cần quan sát tổn thương dưới biểu mô sắc tố hoặc mạch mạc (tân mạch mạc mạc trong AMD).
- Ứng dụng công nghệ quét siêu rộng: Ở những bệnh nhân nghi ngờ rách võng mạc chu biên, bệnh võng mạc đái tháo đường chu biên hoặc bệnh nhân không thể giãn đồng tử, hệ thống SLO trường siêu rộng (như Optos 200°) là công cụ tầm soát vô cùng hiệu quả và nhanh chóng.
Tài liệu tham khảo:
Posterior eye imaging. In: Ophthalmic Imaging. Published January 2, 2008, Chapter 5, pp. 81–103.