Trong thực hành nhãn khoa hàng ngày, viêm màng bồ đào (VMBĐ) là một thách thức lớn do căn nguyên vô cùng đa dạng, từ nhiễm trùng, tự miễn hệ thống cho đến các hội chứng giả viêm. Tuy nhiên, một nguyên nhân quan trọng nhưng thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn chính là viêm màng bồ đào do thuốc (Drug-Induced Uveitis - DIU). Bệnh nhân bị DIU thường nhập viện với các triệu chứng cơ năng không khác biệt so với các thể VMBĐ khác: đỏ mắt, đau nhức, nhìn mờ và sợ ánh sáng. Trên lâm sàng, bác sĩ có thể quan sát thấy phù giác mạc, lắng đọng sau giác mạc (KP dạng hạt hoặc không dạng hạt), biến đổi nhãn áp, tế bào và flare trong tiền phòng, dính mống mắt, hoặc viêm dịch kính.
Với hơn 100 loại thuốc (cả kê đơn và không kê đơn) đã được ghi nhận có liên quan đến DIU trong cơ sở dữ liệu của FDA và Hệ thống Đăng ký Tác dụng phụ trên mắt Quốc gia (National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects), việc khai thác tiền sử sử dụng thuốc chi tiết—đặc biệt là các thuốc mới dùng gần đây—là bước tầm soát bắt buộc. Nếu không nhận diện kịp thời, người bệnh có thể phải chịu đựng các đợt điều trị ức chế miễn dịch không cần thiết hoặc gặp phải các biến chứng đe dọa thị lực vĩnh viễn như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang hay viêm gai thị.
Phân loại đường dùng và cơ chế sinh lý bệnh ẩn tàng
Các thuốc gây viêm màng bồ đào có thể xâm nhập vào mắt thông qua hầu hết các đường cho thuốc: đường toàn thân (uống, tiêm tĩnh mạch), dùng tại chỗ (nhỏ mắt), tiêm quanh nhãn cầu, tiêm nội nhãn kính hoặc tiêm tiền phòng. Mặc dù cơ chế chính xác làm phát sinh phản ứng viêm ở mắt đối với từng loại thuốc vẫn chưa được lột tả hoàn toàn, các nhà khoa học đã xác định được hai nhóm cơ chế cốt lõi:
- Độc tính trực tiếp (Direct Toxicity): Thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc gây độc trực tiếp lên các tế bào nhãn cầu. Ví dụ điển hình là thuốc chống virus Cidofovir khi dùng nội nhãn hoặc toàn thân có thể gây độc trực tiếp lên thể mi, dẫn đến suy giảm sản xuất thủy dịch và gây hạ nhãn áp kéo dài.
- Phản ứng quá mẫn và miễn dịch trung gian (Immune-Mediated Reaction): Thuốc đóng vai trò như một kháng nguyên (hapten) kích hoạt phản ứng quá mẫn type I-IV, hoặc tạo ra sự lắng đọng phức hợp miễn dịch kích hoạt hệ thống bổ thể. Ngoài ra, một cơ chế thú vị khác là phản ứng kiểu Jarisch-Herxheimer: khi các thuốc kháng sinh (như Rifabutin hay Diethylcarbamazine) tiêu diệt nhanh chóng vi khuẩn hoặc ký sinh trùng, sự phóng thích hàng loạt kháng nguyên vi sinh vật bị tiêu diệt trong mô mống mắt hoặc màng bồ đào sẽ kích hoạt đợt viêm cấp tính dội ngược.
Các nhóm thuốc nguy cơ cao và bằng chứng lâm sàng
Nhóm Bisphosphonate (đặc biệt là Pamidronate disodium đường tiêm truyền và Alendronate đường uống) dùng trong điều trị loãng xương và bệnh lý xương ác tính thường gây ra viêm màng bồ đào, viêm thượng củng mạc và viêm củng mạc. Trong khi viêm màng bồ đào do bisphosphonate có thể đáp ứng tốt với steroid tại chỗ mà không cần ngừng thuốc, thì tình trạng viêm củng mạc thường chỉ thoái triển hoàn toàn khi bắt buộc phải dừng hoạt chất này.
Trong nhóm kháng sinh và chống nhiễm trùng, Rifabutin gây VMBĐ ở gần 40% bệnh nhân điều trị với thời gian xuất hiện trung bình là 65 ngày. Tình trạng mủ tiền phòng (hypopyon) cổ điển xuất hiện ở một số ít trường hợp. Kháng sinh nhóm Sulfonamide gây VMBĐ nhanh hơn nhiều (thường sớm từ 8 ngày). Đáng chú ý, các Fluoroquinolone thế hệ mới như Moxifloxacin đường uống gần đây được phát hiện có liên quan đến hội chứng giống VMBĐ kèm khuyết hổng thấu sáng mống mắt (iris transillumination defects). Levofloxacin cũng đã được báo cáo gây viêm màng bồ đào trước, viêm dịch kính, phù hoàng điểm và các tổn thương dạng drusen vùng cực sau, có thể hồi phục hoàn toàn sau khi điều trị bằng Corticosteroid toàn thân.
Đối với thuốc hạ nhãn áp tại chỗ, việc Metipranolol bị rút khỏi thị trường Vương quốc Anh năm 1991 do tỷ lệ gây VMBĐ trước dạng hạt cao là một lời cảnh báo lịch sử. Các thuốc chẹn beta khác như Timolol, Betaxolol hay alpha-2 agonist như Brimonidine cũng có thể gây VMBĐ trước. Các chất tương tự Prostaglandin (PGA) về mặt cấu trúc là các trung gian hóa học gây viêm, về mặt lý thuyết có thể làm trầm trọng thêm viêm màng bồ đào và phù hoàng điểm dạng nang (CME).
| Nhóm thuốc | Hoạt chất tiêu biểu | Đặc điểm lâm sàng & Khởi phát | Xử trí lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Bisphosphonate | Pamidronate, Alendronate | VMBĐ trước, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc. | Steroid tại chỗ. Ngừng thuốc nếu có viêm củng mạc. |
| Kháng sinh Systemic | Rifabutin, Sulfonamides, Moxifloxacin | Rifabutin (40% ca, trung bình 65 ngày, có thể có hypopyon). Sulfonamide (khởi phát sớm ~8 ngày). Moxifloxacin (dính/khuyết mống mắt). | Steroid tại chỗ/toàn thân. Đổi nhóm kháng sinh khác nếu có thể. |
| Chống Virus Systemic | Cidofovir (IV / Nội nhãn) | VMBĐ trước phụ thuộc liều (26-59%), hạ nhãn áp do độc thể mi. Liên quan đến tăng CD4+ T-lymphocyte. | Steroid tại chỗ + Thuốc liệt thể mi. Ngừng thuốc nếu hạ nhãn áp nặng. |
| Vaccine | BCG, MMR, DTaP, Cúm, Viêm gan B | VMBĐ diễn tiến rầm rộ (fulminant), khởi phát nhanh (trung bình 3 ngày sau tiêm). | Corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân tích cực. |
| Thuốc Glaucoma tại chỗ | Metipranolol, Brimonidine, Prostaglandin analogues | VMBĐ trước dạng hạt hoặc không hạt, có thể kích hoạt CME. | Ngừng thuốc nghi ngờ, Steroid tại chỗ 4-6 tuần. |
Thách thức chẩn đoán và tư duy lâm sàng tinh tế
Nhận diện một trường hợp DIU đòi hỏi sự nhạy bén và không ngừng hoài nghi. Một bẫy lâm sàng phổ biến là khi bệnh nhân đang điều trị một bệnh lý hệ thống nặng (như nhiễm Mycobacterium avium complex ở bệnh nhân HIV/AIDS dùng Rifabutin, hoặc CMV retinitis dùng Cidofovir), việc ngừng thuốc nguy cơ có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Khi đó, lâm sàng bắt buộc phải cân nhắc giữa lợi ích toàn thân và nguy cơ tại mắt.
"Mặc dù các dẫn xuất Prostaglandin (PGA) có nguy cơ gây viêm tiềm tàng trên lý thuyết, kinh nghiệm thực hành tại Casey Eye Institute cho thấy hầu hết bệnh nhân VMBĐ vẫn dung nạp tốt với PGA. Trong thực tế, chúng tôi thường sử dụng PGA như một giải pháp hạ nhãn áp cuối cùng cho những bệnh nhân VMBĐ có tăng nhãn áp kháng trị trước khi phải tiến hành phẫu thuật mở đường thoát thủy dịch."
Bên cạnh đó, phản ứng VMBĐ sau tiêm vắc-xin (như vắc-xin Viêm gan B) tuy hiếm gặp nhưng có xu hướng khởi phát rất nhanh (trung bình 3 ngày) và rất rầm rộ. Điều này đòi hỏi lâm sàng phải phân biệt rõ ràng giữa phản ứng miễn dịch với tá chất vắc-xin (vaccine carrier) và đợt bùng phát của một bệnh lý tự miễn tiềm ẩn sẵn có.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Lập tiền sử dùng thuốc chi tiết: Luôn rà soát tất cả các thuốc toàn thân, thuốc nhỏ mắt, tiêm nội nhãn và vắc-xin đã dùng trong vòng vài tháng qua ở mọi bệnh nhân mới chẩn đoán VMBĐ.
- Cân nhắc ngưng hoặc đổi thuốc nghi ngờ: Quyết định ngừng thuốc cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa nội/nhiễm trùng. Nếu thuốc không thể ngừng (do tính mạng bệnh nhân), tiến hành điều trị viêm tại mắt bằng Corticosteroid tại chỗ kết hợp thuốc liệt cơ mi.
- Thận trọng với biến chứng hạ nhãn áp & tăng nhãn áp: Luôn kiểm tra nhãn áp kỹ lưỡng. Chú ý nguy cơ hạ nhãn áp nặng do độc tính thể mi (như với Cidofovir) hoặc tăng nhãn áp thứ phát do steroid/viêm.
- Đánh giá lại nếu không đáp ứng: Nếu tình trạng viêm màng bồ đào không thoái triển sau khi đã ngừng thuốc nghi ngờ và điều trị Corticosteroid thích hợp, bắt buộc phải tìm kiếm các căn nguyên tự miễn hệ thống hoặc nhiễm trùng khác.
Tài liệu tham khảo:
Butler NJ, Suhler EB. Question 24: Which Medications Can Induce Uveitis? In: Foster CS, ed. Curbside Consultation in Uveitis: 49 Clinical Questions. Slack Incorporated; 2012:89-91.