Rách bao sau kèm thoát dịch kính vào tiền phòng là một trong những biến chứng phẫu thuật đáng lo ngại nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, ngay cả đối với những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Nếu không được phát hiện và xử trí đúng cách, sự cố này có thể dẫn đến một chuỗi biến chứng thứ phát nghiêm trọng như mất bù tế bào nội mô giác mạc, méo đồng tử, lệch hoặc rớt thể thủy tinh nhân tạo (IOL), phù hoàng điểm dạng nang (hội chứng Irvine-Gass), rách và bong võng mạc, hoặc viêm màng nộp nhãn. Do đó, việc nắm vững nguyên tắc kiểm soát dịch kính không chỉ giúp xử trí êm đẹp thì phẫu thuật mà còn là chìa khóa quyết định thị lực lâu dài của bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng, thách thức lớn nhất không chỉ dừng lại ở việc làm sạch dịch kính ở tiền phòng mà là làm sao tối thiểu hóa lực kéo co giãn lên võng mạc. Nhận biết sớm dấu hiệu rách bao sau và chuyển đổi chiến thuật phẫu thuật một cách bình tĩnh, có hệ thống là yêu cầu tối quan trọng đối với mỗi phẫu thuật viên nhãn khoa.
Bản chất sinh lý bệnh và nguyên lý cơ học khi rách bao sau
Màng hyaloid trước đóng vai trò như một hàng rào sinh học ngăn cách khoang dịch kính phía sau và tiền phòng phía trước. Khi bao sau bị rách và màng hyaloid trước bị tổn thương, dịch kính với bản chất gel colagen-hyaluronate sẽ biến dạng và di chuyển theo dòng áp lực từ nơi có áp lực cao (khoang sau) đến nơi có áp lực thấp hơn (tiền phòng hoặc các vết mổ). Sự hiện diện của dải dịch kính kẹt tại vết mổ tiền phòng sẽ tạo thành một đường dẫn lực kéo trực tiếp tới võng mạc chu biên, gia tăng nguy cơ rách võng mạc khi mắt chuyển động hoặc khi phẫu thuật viên can thiệp không đúng kỹ thuật.
Hơn thế nữa, phản ứng viêm thứ phát từ dịch kính kẹt ở vết mổ kết hợp với sự phá vỡ hàng rào máu - nhãn cầu là cơ chế cốt lõi gây ra phù hoàng điểm dạng nang (CME). Trên hình ảnh chụp mạch huỳnh quang (FA), tình trạng này thể hiện rõ qua hình ảnh tăng huỳnh quang dạng cánh hoa ở thì muộn kèm tăng huỳnh quang đĩa thị (hội chứng Irvine-Gass). Để ngăn chặn chuỗi chuyển hóa bệnh lý này, nguyên tắc cơ bản nhất là: Tuyệt đối không dùng lực kéo (pulling) đối với dịch kính mà bắt buộc phải dùng lực cắt (cutting) bằng đầu cắt dịch kính kiểu guillotine.
Dữ liệu lâm sàng và quy trình xử trí từng bước
Dấu hiệu nhận biết sớm rách bao sau trên kính hiển vi phẫu thuật bao gồm: tiền phòng đột ngột sâu thêm, sự thay đổi bất thường về độ di động của nhân thủy tinh thể, đồng tử mất tròn hoặc biến dạng, và thay đổi hiện tượng tắc (occlusion) tại đầu tip phaco. Ngay khi xác nhận có rách bao sau, phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ xử trí chuẩn hóa.
| Bước xử trí | Thao tác phẫu thuật cụ thể | Mục tiêu & Cơ chế bảo vệ |
|---|---|---|
| 1. Tạm dừng truyền dịch | Dừng ngay đường truyền dịch qua tay cầm phaco trước khi rút tay cầm ra khỏi mắt. | Tránh làm rộng thêm rách bao sau do áp lực dòng chảy và hạn chế thoát dịch kính thêm ra trước. |
| 2. Bơm chất nhầy phân tán | Bơm chất nhầy phân tán (dispersive viscoelastic) qua vết mổ phụ vào tiền phòng và vùng bao rách. | Đẩy dịch kính trở lại khoang sau, đè nén màng hyaloid và ngăn mảnh nhân rớt vào buồng dịch kính. |
| 3. Nhuộm hiển thị dịch kính | Tiêm chậm tối đa 0.10 mL Triamcinolone acetonide không chứa chất bảo quản vào tiền phòng. | Các hạt triamcinolone bám dính vào dải dịch kính trong suốt, giúp phẫu thuật viên quan sát rõ ràng để cắt sạch. |
| 4. Cắt dịch kính tiền phòng | Dùng đầu cắt guillotine qua đường vào riêng; cài đặt tần số cắt cao (high cut rate) và lực hút thấp (low aspiration pressure). Dùng đường truyền dịch riêng biệt (AC maintainer). | Tần số cắt cao làm giảm thể tích cắn mỗi lần, từ đó giảm lực co kéo lên vỏ võng mạc; đường truyền riêng giúp dòng chảy không đẩy dịch kính xa đầu cắt. |
Phân tích chuyên sâu và những sai lầm lâm sàng cần tránh
Một trong những sai lầm phổ biến nhất của phẫu thuật viên ít kinh nghiệm khi phát hiện rách bao sau là vội vàng rút tay cầm phaco ra khỏi mắt. Thao tác này làm sụp tiền phòng đột ngột, làm chênh lệch áp lực giữa khoang sau và tiền phòng tăng lên, khiến rách bao sau lan rộng hơn và kéo một lượng lớn dịch kính tràn ra ngoài.
"Hãy tưởng tượng dải dịch kính kẹt ở tiền phòng giống như tảo biển dưới dòng nước. Nếu bạn cố cắt ở phần ngọn đang đung đưa, bạn sẽ kéo lê toàn bộ cây tảo. Cắt dịch kính hiệu quả phải được thực hiện tiếp cận vuông góc hoặc tiếp tuyến tại gốc dải dịch kính nơi nó chui qua lỗ rách bao sau, với đường vào độc lập." — Prof. Timothy W. Olsen, MD.
Ngoài ra, tuyệt đối không thực hiện thao tác "câu" (fishing) các mảnh nhân đã rơi vào khoang dịch kính bằng tay phaco hoặc thìa phẫu thuật trong tiền phòng. Việc cố gắng mò mẫm mảnh nhân chìm sâu trong dịch kính không những không lấy được nhân mà còn gây ra rách võng mạc nặng nề. Trường hợp này, phẫu thuật viên nên ưu tiên đóng kín vết mổ tiền phòng, kiểm soát nhãn áp và chuyển cho bác sĩ chuyên khoa dịch kính võng mạc can thiệp thì hai qua phẫu thuật cắt dịch kính qua màng phẳng (PPV).
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Nhận biết sớm & Giữ ổn định nhãn áp: Ngừng truyền dịch ngay lập tức khi nghi ngờ rách bao sau và bơm chất nhầy phân tán trước khi rút dụng cụ ra khỏi tiền phòng.
- Tối ưu hóa thông số máy cắt dịch kính: Luôn cài đặt tần số cắt cao (high cut-rate) kết hợp lực hút thấp (low aspiration) để giảm thiểu tối đa lực kéo lên võng mạc.
- Nhuộm màu dịch kính là tiêu chuẩn vàng: Sử dụng Triamcinolone acetonide không chất bảo quản (tối đa 0.10 mL) giúp nhận diện chính xác từng dải dịch kính còn sót tại vết mổ và tiền phòng.
- Đường truyền dịch riêng biệt: Dùng ống duy trì tiền phòng (AC maintainer) hoặc tay cầm tưới riêng, tránh dùng vỏ tưới (infusion sleeve) trên đầu cắt vì dòng chảy xối ra sẽ đẩy dịch kính xa khỏi lỗ hút của đầu cắt.
- Không cố gắng lấy nhân rơi chìm sâu: Ngừng can thiệp tiền phòng nếu mảnh nhân đã rơi hoàn toàn vào khoang dịch kính; ưu tiên làm sạch dịch kính tiền phòng, đặt IOL phù hợp (vùng bao còn lại hoặc rãnh mi) và chuyển tuyến chuyên khoa võng mạc.
Tài liệu tham khảo:
Olsen TW. Question 37: When a Posterior Capsular Tear Occurs During Cataract Surgery, What Next? In: Fekrat S, Greven CM, Jaeger EA, eds. Curbside Consultation in Retina: 49 Clinical Questions. SLACK Incorporated; 2010:149-150.