Bối cảnh lâm sàng của xuất huyết trên hắc mạc tự phát
Xuất huyết trên hắc mạc (Suprachoroidal hemorrhage - SCH) thường được biết đến như một biến chứng thảm khốc trong phẫu thuật nội nhãn. Tuy nhiên, sự xuất hiện tự phát của tình trạng này (SSCH) là một biến cố cực kỳ hiếm gặp nhưng để lại hậu quả thị lực nặng nề. Trong thực hành lâm sàng, SSCH thường bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác do biểu hiện đột ngột của đau mắt dữ dội và tăng nhãn áp góc đóng thứ phát. Việc thiếu hụt các nghiên cứu hệ thống về các yếu tố nguy cơ và chiến lược quản lý tối ưu khiến SSCH trở thành một thách thức lớn đối với các bác sĩ nhãn khoa, đặc biệt là khi bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông hoặc có bệnh lý nền về mạch máu.
Cơ chế sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ
Bản chất của SSCH là sự vỡ đột ngột của các mạch máu hắc mạc hoặc mạch máu mi sau, dẫn đến máu tràn vào khoang trên hắc mạc. Cơ chế này thường là sự kết hợp của ba yếu tố chính:
- Sự suy yếu của mạch máu: Các bệnh lý như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) hoặc cận thị nặng làm thành mạch trở nên mỏng manh và dễ tổn thương.
- Lực cơ học đột ngột: Các hoạt động làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc và áp lực nội nhãn đột ngột, điển hình là nghiệm pháp Valsalva (rặn, ho, gắng sức), có thể làm vỡ các mạch máu đã suy yếu.
- Rối loạn đông cầm máu: Việc sử dụng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc các bệnh lý như suy thận mạn, rối loạn đông máu làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết, biến các ổ xuất huyết nhỏ thành khối máu tụ lớn, đẩy lồi thể thủy tinh và mống mắt ra trước, gây đóng góc thứ phát.
Dữ liệu và đặc điểm lâm sàng cốt lõi
Nghiên cứu tổng quan trên 31 bệnh nhân (32 mắt) cho thấy bức tranh lâm sàng phức tạp của SSCH. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm chính:
| Đặc điểm | Tỷ lệ/Giá trị |
|---|---|
| Tăng nhãn áp góc đóng thứ phát | 87.5% (28/32 mắt) |
| Bệnh lý nền phổ biến nhất (AMD) | 53.1% (17/32 mắt) |
| Tiền sử dùng thuốc chống đông/chống kết tập | 58.1% (18/31 bệnh nhân) |
| Tăng huyết áp | 64.5% (20/31 bệnh nhân) |
| Thị lực cuối cùng (HM hoặc tệ hơn) | 80% (24/30 mắt) |
Bình luận chuyên sâu về quản lý lâm sàng
Một trong những cạm bẫy lớn nhất trong chẩn đoán SSCH là nhầm lẫn với nghẽn đồng tử do khối máu tụ đẩy lồi mống mắt. Việc sử dụng pilocarpine trong trường hợp này không những không hiệu quả mà còn có thể gây hại. Siêu âm B-scan đóng vai trò then chốt để xác định khối xuất huyết trên hắc mạc khi môi trường trong suốt bị che lấp bởi phù giác mạc hoặc xuất huyết dịch kính.
Việc can thiệp phẫu thuật dẫn lưu máu tụ là cần thiết để kiểm soát đau và hạ nhãn áp, tuy nhiên, tiên lượng thị lực thường rất dè dặt do tổn thương cấu trúc nội nhãn và áp lực lên thần kinh thị giác. Thời điểm phẫu thuật tối ưu vẫn còn tranh cãi, nhưng các dữ liệu gợi ý nên trì hoãn ít nhất 7-25 ngày để giảm nguy cơ tái xuất huyết.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Cảnh giác cao độ: Bệnh nhân AMD đang dùng thuốc chống đông nếu đột ngột đau mắt và giảm thị lực cần được nghi ngờ SSCH ngay lập tức.
- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm B-scan là công cụ chẩn đoán đầu tay, cần thực hiện sớm để phân biệt với các khối u hắc mạc hoặc các bệnh lý khác.
- Phối hợp đa chuyên khoa: Các bác sĩ tim mạch hoặc nội khoa cần được thông báo về nguy cơ SSCH khi kê đơn thuốc chống đông cho bệnh nhân có bệnh lý võng mạc nền.
- Quản lý phẫu thuật: Phẫu thuật dẫn lưu chỉ nên được cân nhắc khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có đau đớn không thể kiểm soát, đồng thời cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tiên lượng thị lực kém.
Tài liệu tham khảo:
Hsiao, S. F., Shih, M. H., & Huang, F. C. (2016). Spontaneous suprachoroidal hemorrhage: Case report and review of the literature. Taiwan Journal of Ophthalmology, 6(1), 36-41. DOI: 10.1016/j.tjo.2014.10.008
(Tệp gốc: Spontaneous-suprachoroidal-hemorrhage--Case-report-_2016_Taiwan-Journal-of-O.pdf)