Trong lâm sàng nhãn khoa và khúc xạ nhãn khoa, việc đánh giá chức năng thị giác không chỉ dừng lại ở chỉ số nhãn áp hay hình thái đĩa thị mà còn phụ thuộc cốt lõi vào sự toàn vẹn của hệ thống tưới máu nhãn cầu. Mặc dù mối liên quan giữa rối loạn dòng máu và các bệnh lý thị giác nguy hiểm như Glaucoma nhãn áp bình thường (NTG), bệnh lý võng mạc đái tháo đường hay hẹp động mạch cảnh đã được nghi vấn từ lâu, việc đo lường tưới máu nhãn cầu trong thực hành hàng ngày từng gặp rất nhiều rào cản. Các phương pháp cổ điển hoặc mang tính chủ quan cao như hiện tượng nội thị (entoptic phenomenon), hoặc mang tính xâm lấn như chụp mạch huỳnh quang (FA) vốn chỉ đo thời gian lưu thông thuốc.
Sự ra đời của thiết bị phân tích dòng máu nhãn cầu (Ocular Blood Flow Analyzer - OBFA) đo lường dòng máu mạch đập nhãn cầu (Pulsatile Ocular Blood Flow - POBF) đã tạo ra một bước tiến mới. Phương pháp này cho phép đánh giá khách quan, không xâm lấn trạng thái mạch máu nhãn cầu ngay tại phòng khám. Tuy nhiên, để áp dụng chính xác chỉ số POBF vào quản lý lâm sàng, người thầy thuốc cần hiểu rõ bản chất sinh lý học, ưu nhược điểm kỹ thuật cũng như những cạm bẫy trong việc phiên giải dữ liệu.
Mạng lưới tưới máu nhãn cầu và nguyên lý biến thiên nhãn áp theo chu kỳ tim
Mắt nhận nguồn cung cấp máu toàn bộ từ động mạch mắt (Ophthalmic artery) - một nhánh tận của động mạch cảnh trong. Mạng lưới này chia làm hai hệ thống chính: hệ thống động mạch mi (Ciliary supply) chiếm hơn 95% tổng lượng máu nhãn cầu để nuôi dưỡng màng mống mắt, thể mi và màng mạch; và hệ thống động mạch trung tâm võng mạc (CRA) nuôi dưỡng các lớp trong của võng mạc.
Đặc biệt, cấp máu cho đầu thần kinh thị giác có sự phân bố giải phẫu vô cùng phức tạp và chia thành ba tầng rõ rệt:
- Tầng màng sàn (Laminar portion): Được cấp máu bởi các nhánh quặt ngược từ màng mạch và các nhánh hướng tâm từ vòng động mạch Zinn-Haller (xuất phát từ các động mạch mi sau ngắn - SPCA).
- Tầng tiền màng sàn (Prelaminar portion): Cấp máu chủ yếu từ các động mạch mi sau ngắn (SPCA) theo phân vùng nghiêm ngặt. Sự tắc nghẽn tiểu động mạch ở đây sẽ dẫn đến nhồi máu thần kinh trực tiếp.
- Tầng lớp sợi thần kinh bề mặt (Surface nerve fibre layer): Chủ yếu do các tiểu động mạch tách ra từ động mạch trung tâm võng mạc (CRA) cung cấp.
Về mặt nguyên lý đo, chỉ số POBF dựa trên sự biến thiên tự nhiên của nhãn áp (IOP) đồng điệu với chu kỳ nhịp tim và hô hấp (hiện tượng có thể quan sát thấy qua sự dao động của vòng huỳnh quang khi đo nhãn áp Goldman). Thiết bị OBFA (sử dụng đầu khí nén Pneumotonometer) ghi nhận dạng sóng nhãn áp liên tục với tần số lấy mẫu lên tới 200 Hz. Dựa trên công thức Friedenwald về độ cứng củng mạc (Scleral rigidity), sự thay đổi nhãn áp theo chu kỳ tim được chuyển đổi thành biến thiên thể tích máu tức thời. Dòng máu mạch đập nhãn cầu (POBF) phản ánh thể tích máu nạp vào nhãn cầu trên mỗi đơn vị thời gian, trong đó đóng góp chủ yếu là dòng tưới máu màng mạch.
Đặc điểm kỹ thuật và phát hiện cốt lõi trên các bệnh lý nhãn khoa
Các nghiên cứu thực nghiệm xác nhận giá trị POBF trung bình ở người bình thường là 669 ± 233 µl/phút ở nam giới và 842 ± 255 µl/phút ở nữ giới (chỉ số ở nữ cao hơn một phần do nhịp tim cơ bản cao hơn). Dữ liệu có sự lệch chuẩn về phía các giá trị cao. Bảng dưới đây tóm tắt so sánh các phương pháp đo dòng máu nhãn cầu và phân loại thái đĩa thị Glaucoma liên quan đến tổn thương mạch máu:
| Phương pháp / Phân loại đĩa thị | Cơ sở đo lường / Đặc điểm hình thái | Đầu ra huyết động / Yếu tố nguy cơ liên quan | Ứng dụng lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Laser Doppler Flowmetry | Độ lệch tần số Laser Doppler trên lưới mao mạch | Lưu lượng, thể tích và vận tốc hồng cầu di chuyển | Lập bản đồ dòng máu võng mạc và đĩa thị (Định tính) |
| Pulsatile Ocular Blood Flow (POBF) | Dao động nhãn áp theo chu kỳ tim (Pneumotonometer) | Thể tích dòng máu mạch đập (Chủ yếu là màng mạch) | Tầm soát Glaucoma, NTG, theo dõi điều trị |
| Đĩa thị khuyết thiếu máu (Focal Ischaemic) | Khuyết viền thần kinh-võng mạc, tỷ lệ Nữ/Nam 65:35 | Điểm co thắt mạch cao (Raynaud), nhãn áp bình thường/tăng | Tổn thương thị trường khu trú, đe dọa điểm cố định |
| Đĩa thị xơ cứng già (Senile Sclerotic) | Tỷ lệ lõm/đĩa tương đối thấp, gặp ở người cao tuổi | Tỷ lệ bệnh lý tim mạch đi kèm cao | Bán ám điểm tương đối kèm tổn thương thị trường lan tỏa |
Trên lâm sàng Glaucoma, cả bệnh nhân NTG và Glaucoma góc mở nguyên phát (POAG) đều ghi nhận chỉ số POBF trung bình giảm đáng kể so với người bình thường. Đặc biệt, phẫu thuật cắt màng mống mắt - củng mạc (Trabeculectomy) giúp cải thiện rõ rệt chỉ số POBF. Các thuốc hạ nhãn áp nhóm Prostaglandin (như Latanoprost) làm tăng tưới máu nhãn cầu, trong khi nhóm Beta-blocker (như Timolol) làm giảm POBF (một phần do làm giảm nhịp tim toàn thân).
Ngoài ra, đầu đo Pneumotonometer của hệ thống OBFA tỏ ra vượt trội khi đo nhãn áp trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt gọt khúc xạ (PRK). Đối với mắt có vùng điều trị nhỏ (≤ 5 mm), nhãn áp kế Goldmann bị ảnh hưởng nặng bởi độ dày trung tâm giác mạc bị mỏng đi và đánh giá thấp nhãn áp thực tế 2.40 ± 1.23 mmHg, trong khi Pneumotonometer giữ được độ chính xác rất cao.
Góc nhìn phản biện về giá trị lâm sàng và giới hạn kỹ thuật
Mặc dù chỉ số POBF mở ra cánh cửa mới trong việc tiếp cận yếu tố mạch máu nhãn cầu, chuyên gia lâm sàng cần nhìn nhận các hạn chế cốt lõi của công nghệ này để tránh những sai lầm trong chẩn đoán.
"POBF không đo lường toàn bộ lưu lượng máu đến nhãn cầu, mà chỉ ghi nhận phần dòng máu có tính chất mạch đập. Phần lớn dòng máu màng mạch là dòng chảy liên tục (non-pulsatile flow). Tỷ lệ giữa dòng máu mạch đập và dòng chảy liên tục thay đổi tùy thuộc vào độ đàn hồi của thành mạch, nhịp tim, nhãn áp và huyết áp động mạch hệ thống."
Bên cạnh đó, quá trình chuyển đổi từ biến thiên áp lực sang biến thiên thể tích phụ thuộc chặt chẽ vào độ cứng củng mạc và thể tích nhãn cầu. Ở những bệnh nhân cận thị nặng có chiều dài trục nhãn cầu lớn, thể tích mắt tăng lên làm giảm chỉ số POBF đo được một cách nhân tạo, mặc dù tưới máu thực tế chưa chắc đã suy giảm tương ứng.
Hơn nữa, khoảng giá trị bình thường của POBF trong quần thể rất rộng (ở nam dao động từ 212 đến 1126 µl/phút). Do đó, một chỉ số POBF đơn lẻ rất khó dùng để chẩn đoán xác định bệnh lý trên từng cá thể, trừ khi chỉ số này bị suy giảm cực kỳ nghiêm trọng hoặc có sự bất đối xứng rõ rệt giữa hai mắt trên cùng một bệnh nhân.
Thông điệp mang về cho thực hành lâm sàng
- Tích hợp chỉ số tưới máu vào tầm soát Glaucoma: Xem POBF là một chỉ số nguy cơ bổ trợ, đặc biệt có giá trị cao ở nhóm nghi ngờ Glaucoma nhãn áp bình thường (NTG) hoặc bệnh nhân có hình thái đĩa thị dạng khuyết thiếu máu (Focal ischaemic) và xơ cứng già (Senile sclerotic).
- Đo nhãn áp chính xác hậu phẫu khúc xạ: Ưu tiên sử dụng nhãn áp kế khí nén (Pneumotonometer) để đánh giá nhãn áp cho các bệnh nhân đã phẫu thuật PRK/LASIK có giác mạc mỏng, giúp tránh hiện tượng đọc thấp nhãn áp giả tạo của nhãn áp kế Goldmann.
- Đánh giá sự bất đối xứng giữa hai mắt: Nhấn mạnh việc so sánh chênh lệch POBF giữa mắt bệnh và mắt lành hơn là dựa vào một con số tuyệt đối, nhằm phát hiện tổn thương mạch máu tiến triển sớm.
- Cân nhắc ảnh hưởng của thuốc hạ nhãn áp: Lựa chọn nhóm thuốc hạ nhãn áp cân bằng giữa hiệu quả giảm IOP và khả năng duy trì/cải thiện tưới máu màng mạch (như Prostaglandin analogs), hạn chế các thuốc làm giảm POBF nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mạch máu nặng.
Tài liệu tham khảo:
Morgan A, Hosking S. Measurement of ocular blood flow in optometric practice. In: Investigative Techniques and Ocular Examination. Butterworth-Heinemann / Elsevier Science; 2003:69-74.