Thái hóa hoàng điểm do tuổi già (AMD) thể ướt, hay còn gọi là thể tân mạch hoặc xuất tiết, đại diện cho khoảng 10% tổng số các trường hợp AMD nhưng lại là nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực nghiêm trọng và mù lụa ở người cao tuổi tại các quốc gia phát triển. Sự xuất hiện của tân mạch màng mạch (CNV) trên nền tổn thương AMD thể khô tiền phát (như drusen, teo bản đồ hay bất thường lớp tế bào biểu mô sắc tố võng mạc - RPE) làm thay đổi hoàn toàn diễn tiến lâm sàng. Tình trạng thoát dịch và xuất huyết trong hoặc dưới võng mạc biểu mô sắc tố nếu không được can thiệp kịp thời sẽ dẫn đến tổn thương vĩnh viễn các tế bào quang cảm thụ và kết thúc bằng sẹo hình đĩa (disciform scar). Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính võng mạc (OCT) và gần đây là OCT mạch máu (OCTA) đã mở ra một kỷ nguyên mới, giúp các bác sĩ nhãn khoa nhìn thấu cấu trúc vi giải phẫu và động học mạch máu lâm sàng mà không cần tiêm thuốc tương phản.
Mặc dù chẩn đoán huỳnh quang võng mạc (FA) từng là tiêu chuẩn vàng trong quá khứ, việc phân loại CNV dựa trên chụp cắt lớp vi giải phẫu OCT và đánh giá dòng chảy trên OCTA hiện nay mới là chìa khóa quyết định phác đồ theo dõi và tiên lượng đáp ứng điều trị. Hiểu rõ bản chất giải phẫu từng tuýp tân mạch không chỉ giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác mà còn tránh được những cạm bẫy lâm sàng nguy hại trong quá trình điều trị chống yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (anti-VEGF).
Bản chất vi giải phẫu và phân loại tân mạch hoàng điểm
Về mặt sinh lý bệnh, sự mất cân bằng giữa các yếu tố tăng sinh mạch (như VEGF) và yếu tố ức chế tại phức hợp RPE - màng Bruch dẫn đến sự phát triển bất thường của các mạch máu mới từ mao mạch màng mạch hoặc từ mạng lưới mạch võng mạc sâu. Dựa trên vị trí giải phẫu đối chiếu trên OCT, CNV trong AMD thể ướt được chia làm 3 tuýp chính cùng các thể biến đổi đặc biệt:
- CNV Tuýp 1 (Thể ẩn - Occult CNV): Mạng lưới tân mạch phát triển và nằm hoàn toàn phía dưới lớp RPE. Trên OCT, tổn thương biểu hiện dưới dạng bóc tách biểu mô sắc tố dạng sợi mạch (fibrovascular PED) với bề mặt không đều, thường kèm theo dịch dưới võng mạc.
- CNV Tuýp 2 (Thể cổ điển - Classic CNV): Tổn thương tân mạch đâm xuyên qua phức hợp RPE/màng Bruch để xâm nhập vào khoảng dưới võng mạc. Hình ảnh OCT cho thấy một khối tăng phản xạ nằm trên RPE, kèm theo sự gián đoạn rõ rệt của dải RPE xung quanh.
- CNV Tuýp 3 (Tăng sinh mạch dạng u mạch võng mạc - RAP): Khởi nguồn từ mạng lưới mạch sâu của võng mạc, tổn thương tiến triển lan dần về phía sâu hướng tới màng mạch hoặc phát triển ra bề mặt võng mạc. Trên OCT, tổn thương thể hiện bằng nốt tăng phản xạ khu trú trong các lớp võng mạc sâu kèm dịch dạng nang nội võng mạc.
- Bệnh màng mạch polyp (PCV): Một biến thể đặc biệt của CNV tuýp 1, trong đó xuất hiện các cụm phình mạch dạng polyp dưới RPE. Tổn thương thường đi kèm các PED phẳng rộng và nhiều PED nhọn đỉnh rời rạc.
- CNV Không xuất tiết (Non-exudative CNV): Dạng tân mạch dưới lâm sàng phát hiện nhờ OCTA, nơi có mạng lưới mạch bất thường dưới RPE nhưng hoàn toàn chưa có biểu hiện thoát dịch (không có dịch nội hay dưới võng mạc trên OCT cấu trúc).
Hình ảnh học OCT/OCTA và đặc điểm đáp ứng điều trị
Chẩn đoán OCT trong AMD thể ướt dựa trên các dấu hiệu rò rỉ và tích tụ dịch. Dịch dưới võng mạc thể hiện dưới dạng khoảng trống không phản xạ (đen) nằm giữa võng mạc cảm thụ và RPE, trong khi xuất huyết dưới võng mạc có tín hiệu tăng phản xạ mức độ trung bình. PED có hình dạng gồ gề, không đều là dấu hiệu đặc trưng phân biệt AMD thể ướt với PED hình vòm nhẵn trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR).
Công nghệ OCTA cho phép phân tích kiến trúc nội mạch của CNV: tuýp 1 thường trình diễn hình ảnh gốc mạch trung tâm lớn (central trunk) với các nhánh nhỏ tỏa ra dạng quạt xòe (sea-fan); trong khi tuýp 2 thể hiện mạng lưới tân mạch dày đặc phân nhánh nhỏ. Điểm khác biệt quan trọng là sau điều trị anti-VEGF, CNV tuýp 1 ít thay đổi về kích thước lesion hay mật độ mạch, trong khi CNV tuýp 2 có sự sụt giảm rõ rệt về diện tích và mật độ mạch máu.
| Thể tổn thương | Vị trí giải phẫu (OCT) | Đặc điểm hình thái OCTA | Phản ứng sau điều trị Anti-VEGF |
|---|---|---|---|
| CNV Tuýp 1 (Occult) | Dưới RPE (Fibrovascular PED) | Gốc mạch lớn, phân nhánh dạng quạt (Sea-fan) | Rút dịch tốt; kích thước & mật độ mạch ít thay đổi |
| CNV Tuýp 2 (Classic) | Trên RPE (Khoảng dưới võng mạc) | Mạng lưới mạch đày đặc, gián đoạn RPE rõ | Giảm mạnh diện tích tổn thương và mật độ mạch |
| CNV Tuýp 3 (RAP) | Trong võng mạc sâu hướng xuống hắc mạc | Tín hiệu dòng chảy khu trú bất thường ở lớp sâu | Xóa dịch nang nội võng mạc; cần theo dõi teo RPE |
| PCV | Dưới RPE, kèm nhiều nấc PED | Cụm phình mạch polyp (rõ nhất trên ICGA) | Đáp ứng đơn trị kém; cần phối hợp Laser/PDT |
Phân tích cạm bẫy lâm sàng và vai trò của OCTA
Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá một PED đơn độc kích thước lớn luôn đòi hỏi sự cẩn trọng cao độ. Nhiều trường hợp PED khô hoàn toàn không kèm dịch dưới hay trong võng mạc có thể bị chẩn đoán nhầm là thể ướt và chỉ định tiêm thuốc không cần thiết. Ngược lại, sự xuất hiện của CNV không xuất tiết trên OCTA cảnh báo nguy cơ chuyển dạng sang thể xuất tiết rất cao trong tương lai gần (với sự xuất hiện của chất tăng phản xạ dưới võng mạc và dịch mới hình thành sau vài tháng).
"Một cạm bẫy đáng lo ngại sau khi điều trị anti-VEGF cho các PED lớn là biến chứng rách biểu mô sắc tố (RPE tear). Việc RPE bị co rút đột ngột sẽ tạo ra một vùng khuyết RPE diện rộng gây ra hiện tượng tăng xuyên thấu (reverse shadowing) phía dưới, trong khi phần RPE cuộn lại tạo bóng lưng mạnh. Nhận diện đúng hiện tượng này trên OCT giúp lâm sàng tránh nhầm lẫn với sự tiến triển của tân mạch."
Ngoài ra, đối với tổn thương PCV, đơn trị liệu bằng các thuốc anti-VEGF thông thường như bevacizumab hay ranibizumab có thể chỉ làm giảm dịch mà không làm thoái triển polyp. Chụp huỳnh quang Indocyanine Green (ICGA) vẫn giữ vai trò then chốt giúp xác định chính xác vị trí polyp để phối hợp điều trị quang động (PDT) hoặc laser tiêu điểm nhằm đạt hiệu quả tối ưu.
Định hướng thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Phân loại chính xác tổn thương: Bắt buộc kết hợp OCT B-scan và OCTA để xác định chính xác vị trí giải phẫu của CNV (Tuýp 1, 2, 3 hay PCV) trước khi đưa ra tiên lượng điều trị.
- Chiến lược dùng Anti-VEGF: Sử dụng các thuốc anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept, brolucizumab) làm nền tảng. Cần duy trì phác đồ tiêm đủ liều cho đến khi xóa sạch hoàn toàn dịch dưới và nội võng mạc.
- Cảnh giác với RPE Tear & PCV: Đối với các trường hợp PED cao đe dọa rách RPE hoặc phản ứng kém với anti-VEGF đơn trị liệu, cần chỉ định ICGA để tầm soát PCV và cân nhắc phối hợp liệu pháp quang động (PDT).
- Theo dõi sát CNV không xuất tiết: Phát hiện CNV không xuất tiết trên OCTA yêu cầu rút ngắn khoảng cách tái khám (mỗi 1-2 tháng) để phát hiện sớm thời điểm chuyển dạng xuất tiết và can thiệp kịp thời.
Tài liệu tham khảo:
Darin R. Goldman, Nadia K. Waheed, Jay S. Duker. (2022). Wet Age-Related Macular Degeneration. In Handbook of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography (2nd ed., pp. 46-54). Elsevier.