Trong thực hành gây mê hồi sức và hồi sức cấp cứu, các bệnh lý màng ngoài tim và chấn thương tim luôn đại diện cho những thách thức động học tuần hoàn kịch tính nhất. Màng ngoài tim, dù chỉ là một cấu trúc xơ-sợi mỏng bao bọc tim, lại đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc giữ vững hình thái và điều hòa áp lực giữa các buồng tim. Khi khoang màng ngoài tim bị tổn thương do viêm, tràn dịch, co thắt hoặc chấn thương xé rách, sự tương tác sinh lý giữa hô hấp và tuần hoàn lập tức bị phá vỡ. Những can thiệp y khoa thông thường như khởi mê, thông khí áp lực dương hay sử dụng thuốc giãn mạch có thể vô tình kích hoạt sự sụp đổ tuần hoàn toàn bộ nếu bác sĩ lâm sàng không thấu hiểu tường tận cơ chế bệnh sinh ẩn sau từng thể bệnh.
Thực tế lâm sàng cho thấy, việc chẩn đoán phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế, hay việc nhận biết sớm tình trạng chèn ép tim cấp (cardiac tamponade) trước khi tụt huyết áp nặng xuất hiện vẫn là rào cản lớn đối với nhiều bác sĩ trẻ. Bài viết này sẽ phân tích hệ thống toàn bộ phổ bệnh lý màng ngoài tim và chấn thương tim, từ diễn tiến điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp, động học tuần hoàn trong chèn ép tim, cho đến các nguyên tắc cốt lõi khi khởi mê cho bệnh nhân có nguy cơ suy tuần hoàn cấp tính.
Cơ chế sinh lý bệnh và hệ lụy động học tim mạch trong bệnh lý màng ngoài tim
Đặc tính cơ bản nhất của khoang màng ngoài tim là mối quan hệ giữa thể tích và áp lực. Ở trạng thái sinh lý, màng ngoài tim chứa khoảng 15-50 mL dịch bôi trơn. Khi dịch tích tụ từ từ, màng ngoài tim có thể giãn ra để thích nghi với thể tích lớn mà không làm tăng đáng kể áp lực nội màng ngoài tim. Tuy nhiên, trong các trường hợp tích tụ dịch cấp tính (như chảy máu sau chấn thương hoặc phẫu thuật tim), chỉ cần một lượng dịch nhỏ khoảng 100 mL cũng đủ làm tăng vọt áp lực nội màng ngoài tim, dẫn đến tình trạng chèn ép tim cấp.
Sự gia tăng áp lực màng ngoài tim vượt quá áp lực đổ đầy của các buồng tim (đặc biệt là thất phải và nhĩ phải) sẽ ngăn cản quá trình thư giãn và đổ đầy thất trong thì tâm trương. Để duy trì thể tích tống máu (stroke volume) và cung lượng tim (cardiac output), cơ thể buộc phải kích hoạt mạnh mẽ hệ thần kinh giao cảm, làm tăng tần số tim và sức cản mạch máu hệ thống (SVR), đồng thời tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để "ép" máu trở về tim. Cung lượng tim chỉ được bảo tồn chừng nào áp lực tĩnh mạch trung tâm còn cao hơn áp lực cuối tâm trương thất phải.
Đối với viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis), quá trình xơ hóa và vôi hóa biến màng ngoài tim thành một "vỏ bọc cứng" bọc chặt lấy tim. Điều này dẫn đến sự cân bằng áp lực cuối tâm trương giữa tất cả các buồng tim (nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi, mao mạch phổi ẩn và thất trái) - một đặc trưng động học quan trọng. Hơn nữa, vỏ bọc cứng này ngăn cách tim khỏi sự thay đổi áp lực âm trong khoang màng phổi khi hít vào, tạo nên sự phân ly giữa áp lực lồng ngực và áp lực nội tim, gây ra hiện tượng lệch pha áp lực tâm thu giữa thất phải và thất trái trong chu kỳ hô hấp (discordance).
Tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm phân biệt trên lâm sàng
Mỗi thể bệnh màng ngoài tim trình diện những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng rất đặc trưng. Viêm màng ngoài tim cấp nổi bật với đau ngực kiểu màng phổi, tiếng rọ màng ngoài tim và sự biến đổi điện tâm đồ qua 4 giai đoạn tiến triển:
- Giai đoạn I: Đoạn ST chênh lên lan tỏa và đoạn PR chênh xuống (đặc trưng nhất của giai đoạn cấp).
- Giai đoạn II: Đoạn ST và PR trở về đường đẳng điện.
- Giai đoạn III: Sóng T âm lan tỏa trên nhiều chuyển đạo.
- Giai đoạn IV: Điện tâm đồ trở về bình thường.
Trong chèn ép tim cấp, Tam chứng Beck (hạ huyết áp, tiếng tim mờ xa, tĩnh mạch cổ nổi) cùng với Mạch nghịch lý (Pulsus paradoxus) - sự sụt giảm huyết áp tâm thu trên 10 mmHg khi hít vào - là những trụ cột chẩn đoán. Hiện tượng mạch nghịch xuất hiện ở 75% bệnh nhân chèn ép tim cấp nhưng chỉ có ở 30% bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim mãn tính. Siêu âm tim vẫn là phương pháp chính xác và tiện lợi nhất để xác định dịch và dấu hiệu sụp nhĩ/thất phải.
Một trong những thách thức lâm sàng khó khăn nhất là phân biệt giữa Viêm màng ngoài tim co thắt và Bệnh cơ tim hạn chế (Restrictive Cardiomyopathy). Sự khác biệt được hệ thống hóa trong bảng so sánh chi tiết dưới đây:
| Đặc điểm đặc trưng | Viêm màng ngoài tim co thắt | Bệnh cơ tim hạn chế |
|---|---|---|
| Tiền sử y khoa | Viêm màng ngoài tim, phẫu thuật tim, chấn thương, xạ trị, bệnh mô liên kết | Thường không có tiền sử bệnh màng ngoài tim |
| Hở van 2 lá / 3 lá | Thường không có | Thường xuyên xuất hiện |
| Di chuyển vách liên thất theo hô hấp | Lệch sang thất trái khi hít vào | Ít hoặc không thay đổi |
| Biến thiên dòng chảy qua van 2 lá/3 lá | > 25% ở đa số các trường hợp | < 15% ở đa số các trường hợp |
| Cân bằng áp lực tâm trương giữa các buồng tim | Chênh lệch trong khoảng 5 mmHg ở hầu hết bệnh nhân | Chỉ xuất hiện ở tỷ lệ rất nhỏ |
| Áp lực đỉnh tâm thu thất (khi hít vào) | Lệch pha (Discordant) giữa thất phải và thất trái | Đồng pha (Concordant) giữa hai thất |
| Hình ảnh học (MRI / CT) | Thấy rõ màng ngoài tim dày lên | Hiếm khi thấy màng ngoài tim dày |
| Sinh thiết cơ tim | Bình thường hoặc không hiệu chỉnh | Có thể phát hiện đọng Amyloid |
Phác đồ quản lý gây mê và những cạm bẫy lâm sàng nguy hiểm
Khi bệnh nhân chèn ép tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt phải bước vào cuộc phẫu thuật, bác sĩ gây mê đứng trước một "bãi mìn" động học. Việc khởi mê bằng thuốc gây mê toàn thân có thể làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) và triệt tiêu trương lực giao cảm bù trừ. Đồng thời, việc khởi động thông khí áp lực dương sẽ làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm sụt giảm nghiêm trọng lượng máu tĩnh mạch trở về tim, dẫn đến nguy cơ ngưng tim ngay thời điểm khởi mê.
"Chọc hút màng ngoài tim (Pericardiocentesis) dưới gây tê tại chỗ LUÔN LÀ lựa chọn hàng đầu để giải áp cho bệnh nhân chèn ép tim có tụt huyết áp trước khi tiến hành bất kỳ phương pháp gây mê toàn thân nào. Nếu bắt buộc phải khởi mê khi chưa giải áp màng ngoài tim, Ketamine chính là thuốc lựa chọn nhờ khả năng duy trì sức co bóp cơ tim và duy trì nhịp tim nhanh thông qua kích thích giao cảm."
Trong chấn thương tim, bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác với hiện tượng Commotio Cordis (Rung thất do chấn thương ngực kín) xảy ra khi một tác động cơ học va chạm vào vùng ngực đúng vào khoảng thời gian nhạy cảm của pha tái cực cơ tim (hiện tượng R-on-T cơ học). Tình trạng này đòi hỏi phải sốc điện khử rung ngay lập tức. Đối với dập cơ tim (Myocardial Contusion), dù suy tim hiếm gặp, biến dạng động học tường thất và rối loạn nhịp tim kịch phát là những cạm bẫy luôn rình rập, đòi hỏi phải theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập và chuẩn bị sẵn sàng máy phá rung tim trong phòng mổ.
Chiến lược thực hành lâm sàng cho bác sĩ gây mê hồi sức
- Ưu tiên giải áp bằng gây tê tại chỗ: Luôn cố gắng thực hiện chọc hút màng ngoài tim dưới sự hướng dẫn của siêu âm và gây tê tại chỗ trước khi khởi mê cho bệnh nhân chèn ép tim có tình trạng huyết động không ổn định.
- Tối ưu hóa các trụ柱 huyết động: Duy trì tần số tim ở mức cao tương đối, duy trì áp lực đổ đầy (tiền tải) bằng truyền dịch thích hợp, và dùng Catecholamine (như Ephedrine, Adrenaline) để duy trì sức co bóp và sức cản mạch ngoại vi. Tránh hoàn toàn các thuốc làm chậm nhịp tim hoặc giãn mạch.
- Minh định quy trình thông khí: Duy trì thông khí tự nhiên càng lâu càng tốt. Nếu phải thông khí áp lực dương, hãy tối thiểu hóa thời gian từ khi bắt đầu thông khí đến khi rạch da và giải áp màng ngoài tim, đồng thời tránh các áp lực đường thở quá cao (PEEP cao, thể tích lưu thông lớn).
- Dự phòng tăng huyết áp dội ngược: Sau khi màng ngoài tim được giải áp thành công và cung lượng tim hồi phục đột ngột, phản ứng giao cảm tồn dư có thể gây ra đợt tăng huyết áp kịch phát; cần chuẩn bị sẵn thuốc kiểm soát huyết áp ngắn hạn.
- Theo dõi xâm nhập chặt chẽ: Đặt đường động mạch xâm nhập và tĩnh mạch trung tâm là bắt buộc đối với mọi ca phẫu thuật bóc vỏ màng ngoài tim (pericardial stripping) do nguy cơ mất máu lớn và loạn nhịp tim cấp tính từ bề mặt tâm mạc.
Tài liệu tham khảo:
Hindman BJ, Todd MM. Pericardial Diseases and Cardiac Trauma. In: Hines RL, Marschall KE, eds. Handbook for Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 4th ed. Elsevier Saunders; 2013:77-80.