Phẫu thuật cấy ghép giác mạc nhân tạo Boston (Boston Keratoprosthesis - KPro) loại 1 và loại 2 đại diện cho giải pháp cứu cánh cuối cùng (surgery of last resort) đối với những bệnh nhân có tiên lượng thất bại rất cao nếu ghép giác mạc xuyên (Penetrating Keratoplasty - PK) thông thường, như trong các bệnh lý bề mặt nhãn cầu nặng, phỏng hóa chất, hội chứng Stevens-Johnson (SJS), pemphigoid màng lót mắt (OCP) hoặc thất bại mảnh ghép nhiều lần. Mặc dù những cải tiến vượt bậc về thiết kế khí cụ, kỹ thuật phẫu thuật và phác đồ điều trị nội khoa bổ trợ đã nâng cao đáng kể tỷ lệ thành công, cấy ghép Boston KPro vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn.
Bề mặt nhãn cầu đóng vai trò là "cửa ngõ" khởi phát phần lớn các biến chứng hậu phẫu. Sự tương tác phức tạp giữa mảnh ghép giác mạc người cho, đĩa trung tâm nhân tạo, kính tiếp xúc băng che và môi trường phim nước mắt bất ổn tạo nên những thách thức lâm sàng độc đáo. Nhận thức rõ ràng về cơ chế sinh lý bệnh của các biến chứng này – từ khuyết xương đĩa, tan rã nhu mô (corneal melt), màng sau tủy (retroprosthetic membrane - RPM), Glaucoma tiến triển đến viêm màng trong mắt (endophthalmitis) – là chìa khóa then chốt để phẫu thuật viên nhãn khoa tối ưu hóa kết quả điều trị và bảo tồn thị giác lâu dài cho người bệnh.
Cơ chế sinh lý bệnh và sự can thiệp của bề mặt nhãn cầu
Khuyết biểu mô dai dẳng (Persistent Epithelial Defect - PED) là biến chứng thường gặp, đặc biệt trên những mắt có tình trạng khô mắt nặng, viêm mạn tính hoặc thiếu hụt tế bào gốc rìa giác mạc. Về mặt cơ học, đĩa trước (anterior plate) của Boston KPro có độ gồ cao hơn so với bề mặt giác mạc người cho xung quanh. Sự chênh lệch độ cao này làm đứt đoạn phim nước mắt, gia tăng lực bốc hơi và dẫn đến hiện tượng khuyết xơ (dellen formation) ở vùng mô kế cận. Khi biểu mô bị tổn thương, mảnh ghép mất đi hàng rào bảo vệ, mở đường cho các enzyme collagenase và protease giải phóng từ bạch cầu đa nhân trung tính trong nước mắt xâm nhập, gây nên quá trình tiêu nhu mô (keratolysis) và hoại tử mảnh ghép.
Để khắc phục nhược điểm cơ học này, việc đặt kính tiếp xúc mềm băng che (Bandage Soft Contact Lens - SCL) đường kính rộng (như Kontur hydrogel 16 mm) đã trở thành quy chuẩn thực hành. Kính tiếp xúc giữ một lớp nước mắt mỏng liên tục trên bề mặt, giảm tác động xé đứt của mi mắt khi chớp và ngăn chặn sự tiếp cận của bạch cầu. Tuy nhiên, việc sử dụng SCL lâu dài cũng mang lại cạm bẫy mới: viền kính tiếp xúc có thể gây chấn thương cơ học đè ép lên kết mạc, đặc biệt ở vị trí đặt ống dẫn lưu Glaucoma (Glaucoma Drainage Device - GDD), làm xói mòn mô bao phủ, lộ ống và mở đường cho vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nội nhãn gây viêm màng trong mắt.
Màng sau tủy (RPM) hình thành do phản ứng tăng sinh mô xơ phức tạp ở mặt sau đĩa KPro. Bản chất mô bệnh học của RPM cấu thành từ sự xâm nhập của nhu mô giác mạc chủ, tế bào biểu mô mống mắt, tế bào biểu mô thể thủy tinh dị sinh, myofibroblast và collagen. Các yếu tố như phản ứng viêm mạn tính và sự đứt gãy màng Descemet tại vị trí tiếp xúc với đĩa sau (back plate) tạo điều kiện cho tế bào di chuyển và tăng sinh. Đáng chú ý, việc thay thế đĩa sau từ chất liệu Polymethyl Methacrylate (PMMA) sang Titanium đã ghi nhận giảm đáng kể tỷ lệ tạo RPM nhờ tính tương thích sinh học cao hơn và giảm phản ứng viêm tại chỗ.
Đối với Glaucoma – biến chứng tàn phá thị lực đáng sợ nhất sau cấy ghép KPro – cơ chế sinh lý bệnh vô cùng phức tạp. Góc tiền phòng có thể bị đóng tiến triển do dính góc trước chu biên, sự chèn ép cấu trúc phân phân đoạn trước, sụp gập lưới xơ xốp (trabecular meshwork) hoặc do phản ứng tăng nhãn áp với Corticosteroid kéo dài. Khó khăn lớn nhất trong quản lý Glaucoma sau KPro là không thể đo nhãn áp chuẩn xác bằng các nhãn áp kế tiếp xúc thông thường (như Goldmann) do đĩa nhân tạo cứng; phẫu thuật viên phải dựa vào phương pháp ước lượng qua ấn ngón tay (palpation), vốn có độ nhạy và độ đặc hiệu rất hạn chế.
Tỷ lệ biến chứng và dữ liệu lâm sàng cốt lõi
Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn từ những trung tâm nhãn khoa hàng đầu thế giới đã cung cấp bức tranh tổng thể về tần suất xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật cấy ghép Boston KPro Loại 1.
| Biến chứng hậu phẫu | NYEE (2011) n = 58 (22 tháng) | UC Davis (2011) n = 40 (34 tháng) | JSEI (2009) n = 50 (17 tháng) | WEI (2009) n = 37 (16 tháng) | Đa trung tâm (2006) n = 141 (8.5 tháng) |
|---|---|---|---|---|---|
| Màng sau tủy (RPM) | 29 (50%) | 22 (55%) | 22 (44%) | 24 (65%) | 35 (25%) |
| -- Mở màng bằng Nd:YAG Laser | 17 (29%) | 10 (25%) | 17 (34%) | 8 (22%) | 26 (18%) |
| -- Cắt màng qua phẫu thuật | 5 (13%) | 5 (10%) | 1 (3%) | 4 (3%) | -- |
| Glaucoma (Tổng số) | 44 (76%) | 34 (85%) | 38 (76%) | 32 (86%) | -- |
| -- Tăng nhãn áp hậu phẫu | 15 (26%) | 16 (40%) | 9 (18%) | 14 (38%) | 21 (15%) |
| -- Bán xói mòn ống GDD | -- | 9 (23%) | -- | 2 (5%) | -- |
| Viêm màng trong mắt | 1 (2%) | 5 (13%) | -- | 4 (11%) | -- |
| Tan rã nhu mô (Corneal melt) | 2 (3%) | 6 (15%) | 8 (16%) | 3 (8%) | 1 (1%) |
| Đẩy trồi KPro (Extrusion) | 2 (3%) | 6 (15%) | -- | 1 (3%) | 1 (1%) |
| Bong võng mạc | 6 (10%) | -- | 4 (8%) | 1 (3%) | 5 (4%) |
Bình luận chuyên sâu và những cạm bẫy lâm sàng
"Kháng sinh dự phòng Vancomycin nhỏ mắt kéo dài đã tạo nên một bước ngoặt lịch sử giúp giảm tỷ lệ viêm màng trong mắt do vi khuẩn Gram dương từ 4.13% xuống 0.35%/bệnh nhân-năm. Tuy nhiên, chính áp lực chọn lọc này lại đẩy phẫu thuật viên đối mặt với một thách thức mới nguy hiểm không kém: sự gia tăng các ca nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm và nấm Candida."
Phân tích từ dữ liệu UC Davis cho thấy trong số 5 bệnh nhân bị viêm màng trong mắt dù đang duy trì Vancomycin hàng ngày, có tới 3 trường hợp do vi khuẩn Gram âm và 1 trường hợp do nấm. Điều này khẳng định phác đồ kháng sinh hậu phẫu bắt buộc phải bao phủ cả vi khuẩn Gram âm (như dùng Fluoroquinolone thế hệ mới) phối hợp với Vancomycin, đồng thời phải duy trì mức độ cảnh giác cực kỳ cao với nhiễm nấm khi thấy thâm nhiễm giác mạc dai dẳng.
Một cạm bẫy lâm sàng khác là sự tương tác giữa kính tiếp xúc băng che và Vancomycin kéo dài. Sự kết hợp này là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến nhiễm nấm giác mạc. Nghiên cứu của Barnes và cộng sự ghi nhận nấm Candida có khả năng bám dính và tạo biofilm trên kính tiếp xúc. Đáng chú ý, các xét nghiệm cấy định kỳ tầm soát không có giá trị dự đoán chính xác nguy cơ nhiễm nấm hay viêm màng trong mắt, do đó phẫu thuật viên không nên dựa vào kết quả cấy âm tính để loại trừ nhiễm trùng khi lâm sàng có biểu hiện nghi ngờ.
Cạm bẫy thứ ba nằm ở việc phát hiện viêm pha lê thể vô khuẩn (Sterile Vitritis). Tình trạng này xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân KPro với biểu hiện giảm thị lực đột ngột, pha lê thể có hiện tượng "tuyết rơi" (snowflake vitritis) nhưng bệnh nhân không có đau nhức và không có xung huyết kết mạc rầm rộ. Việc nhầm lẫn viêm pha lê thể vô khuẩn (bản chất là phản ứng miễn dịch) với viêm màng trong mắt nhiễm khuẩn có thể dẫn đến các can thiệp phẫu thuật tháo bỏ khí cụ không cần thiết. Trong trường hợp này, chọc hút dịch pha lê thể làm xét nghiệm kết hợp tiêm Corticosteroid cùng kháng sinh phổ rộng sẽ giúp thị lực phục hồi hoàn toàn về mức ban đầu sau vài tuần.
Cuối cùng, khi thực hiện thủ thuật mở màng sau tủy (RPM) bằng Nd:YAG Laser, phẫu thuật viên cần hết sức cẩn trọng với nguy cơ làm rỗ hoặc nứt bề mặt đĩa quang học PMMA. Tổn thương vi mô trên đĩa quang học do tia laser có thể gây tán xạ ánh sáng, suy giảm chất lượng thị giác vĩnh viễn ngay cả khi màng xơ đã được loại bỏ hoàn toàn.
Định hướng thực hành cho bác sĩ lâm sàng
- Tầm soát Glaucoma tiền phẫu bắt buộc: 100% bệnh nhân có chỉ định cấy ghép Boston KPro cần được khám và đánh giá bởi chuyên gia Glaucoma trước mổ. Nếu nhãn áp kiểm soát kém, nên chủ động đặt van dẫn lưu Glaucoma (như Baerveldt giai đoạn 1) ngay trong thì phẫu thuật KPro.
- Tối ưu hóa vị trí đặt ống GDD và kính tiếp xúc: Thiết kế đường đi của ống dẫn lưu Glaucoma sao cho vạt mô che phủ tối đa và tránh xa vùng tì đè của viền kính tiếp xúc SCL nhằm hạn chế tối đa biến chứng xói mòn kết mạc lộ ống.
- Cân nhắc kính RGP gạt nước (Scleral Lens): Ở những bệnh nhân bị rớt kính tiếp xúc mềm liên tục hoặc có tình trạng biến dạng vòm mi, khô mắt nặng, kính tiếp xúc cứng củng mạc RGP là giải pháp thay thế ưu việt giúp bảo vệ bề mặt nhãn cầu và duy trì độ ẩm.
- Phác đồ kháng sinh đa trị liệu kéo dài: Bệnh nhân cấy KPro phải duy trì suốt đời chế độ nhỏ mắt Vancomycin (14 mg/mL) phối hợp với Fluoroquinolone phổ rộng để phòng ngừa đồng thời vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Dừng kháng sinh là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng trong mắt muộn.
- Phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ: Việc theo dõi hậu phẫu cấy ghép KPro đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng giữa bác sĩ Giác mạc, Glaucoma, Dịch kính - Võng mạc và Tạo hình nhãn khoa để phát hiện sớm các biến chứng âm thầm như cúp thị thần kinh hay bong võng mạc.
Tài liệu tham khảo:
Greiner MA, Li JY, Mannis MJ. Boston Keratoprosthesis Complications. In: Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea: Surgery of the Ocular Surface. 3rd ed. Elsevier; 2013:413-419.