Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc tiếp cận một bệnh nhân lớn tuổi bị mất thị lực một bên đột ngột, không đau kèm theo tình trạng bong võng mạc dịch kính (exudative retinal detachment - ERD) luôn là một bài toán hóc búa. Sự xuất hiện của dịch dưới võng mạc mà không có vết rách võng mạc hướng người lâm sàng đến các nhóm nguyên nhân thứ phát như viêm nhiễm, tự miễn hoặc ác tính. Tuy nhiên, ranh giới giữa các nhóm bệnh này thường rất mờ nhạt. Một biểu hiện viêm màng bồ đào toàn bộ dạng hạt (granulomatous panuveitis) kèm theo các nốt ở hắc mạc có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hoặc bệnh Sarcoidosis. Sự nhầm lẫn này cực kỳ nguy hiểm, bởi việc sử dụng corticoid liều cao đơn trị liệu - vốn là phác đồ chuẩn cho các bệnh tự miễn - có thể làm bùng phát một ổ nhiễm trùng tiềm ẩn, dẫn đến những hậu quả nhãn khoa và toàn thân không thể đảo ngược.
Cơ chế sinh lý bệnh và hiện tượng giảm phản ứng miễn dịch ở người cao tuổi
Để hiểu rõ tại sao một bệnh lý nhiễm trùng hệ thống như lao (Tuberculosis - TB) lại có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng phức tạp này, chúng ta cần đi sâu vào cơ chế sinh lý bệnh của lao nhãn khoa (Ocular TB). Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis xâm nhập vào mắt chủ yếu qua đường máu từ một ổ nhiễm trùng nguyên phát (thường là ở phổi, nhưng đôi khi đã ổn định hoặc tiềm ẩn). Hắc mạc, với mạng lưới mao mạch phong phú và lưu lượng máu cao nhất trong cơ thể, trở thành đích đến lý tưởng cho vi khuẩn định cư. Tại đây, sự tương tác giữa vi khuẩn và hệ miễn dịch của ký chủ hình thành nên các tổn thương đặc trưng: các nốt lao nhỏ (tubercles) hoặc các u lao lớn (tuberculomas).
Tình trạng viêm hắc mạc nghiêm trọng này sẽ phá hủy hàng rào máu - võng mạc ngoài, cụ thể là lớp tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Khi RPE bị tổn thương, chức năng bơm dịch chủ động từ khoang dưới võng mạc ra ngoài bị tê liệt, đồng thời dịch viêm từ hắc mạc thoát ra ồ ạt, tích tụ lại và gây ra tình trạng bong võng mạc dịch kính (ERD) dạng bọng. Đây là một quá trình cơ học thuần túy do viêm, hoàn toàn không có sự xuất hiện của vết rách võng mạc.
Một thách thức lớn khác trong chẩn đoán lao ở người cao tuổi là hiện tượng giảm phản ứng miễn dịch (anergy) do quá trình lão hóa hệ miễn dịch (immunosenescence). Phản ứng có hại của cơ thể đối với kháng nguyên lao trong xét nghiệm da PPD (Purified Protein Derivative) phụ thuộc vào phản ứng quá mẫn muộn tuýp IV qua trung gian tế bào T. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, số lượng và chức năng của tế bào T giảm sút đáng kể, dẫn đến kết quả PPD âm tính giả dù cơ thể đang mang mầm bệnh hoạt động. Do đó, việc chỉ dựa vào PPD để loại trừ lao ở đối tượng này là một sai lầm lâm sàng nghiêm trọng.
Phân tích ca lâm sàng và dữ liệu cận lâm sàng đa phương thức
Ca lâm sàng mô tả một cụ bà 84 tuổi, gốc Ấn Độ, nhập viện vì mờ mắt trái (OS) không đau trong 2 tuần. Bệnh nhân có tiền sử tiêm vắc-xin BCG từ nhỏ, xét nghiệm PPD gần đây âm tính khi làm thủ tục nhập cư vào Mỹ. Khám lâm sàng ghi nhận thị lực mắt phải (OD) là 20/50 và mắt trái (OS) chỉ còn bóng bàn tay (Hand Motion). Nhãn áp mắt trái giảm sâu xuống còn 2 mmHg kèm theo xẹp bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc cũ.
Khám sinh hiển vi phát hiện tình trạng viêm màng bồ đào toàn bộ dạng hạt hai bên với các tủa giác mạc (KPs) lớn, nốt Koeppe và Busacca trên mống mắt ở cả hai mắt. Đáy mắt phải có nhiều tổn thương dưới võng mạc màu cam ở cực sau và một u hắc mạc màu vàng trắng lớn ở vùng chu biên dưới. Đáy mắt trái bị bong võng mạc dịch kính toàn bộ dạng bọng.
Dưới đây là bảng tóm tắt so sánh các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học giữa hai mắt của bệnh nhân tại thời điểm tiếp cận ban đầu:
| Thông số lâm sàng & Hình ảnh | Mắt phải (OD) | Mắt trái (OS) |
|---|---|---|
| Thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) | 20/50 | Bóng bàn tay (Hand Motion) |
| Nhãn áp (IOP) | 22 mmHg | 2 mmHg (Hạ nhãn áp nặng, xẹp bọng dò) |
| Khám bán phần trước | Tủa giác mạc dạng hạt, tế bào tiền phòng 4+, nốt Koeppe & Busacca | Tủa giác mạc dạng hạt, tế bào tiền phòng 4+, nốt Koeppe & Busacca |
| Khám dịch kính | Tế bào dịch kính 2+, đục dịch kính 2+ | Tế bào dịch kính 3+, đục dịch kính 4+ |
| Khám đáy mắt | Nhiều tổn thương hắc mạc màu cam cực sau, u hắc mạc vàng trắng phía dưới, phù gai thị nhẹ, bong võng mạc chu biên nông | Bong võng mạc dịch kính toàn bộ dạng bọng, không có vết rách võng mạc |
| Siêu âm B-scan | Gồ hắc mạc dạng nốt, độ phản hồi nội bộ từ trung bình đến thấp | Dày hắc mạc lan tỏa, bong võng mạc dạng bọng rõ trong khoang dịch kính |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Tăng huỳnh quang lốm đốm thì sớm ở cực sau, rò rỉ thuốc nhẹ từ u hắc mạc và gai thị ở thì muộn | Không thực hiện được do đục dịch kính nặng và bong võng mạc toàn bộ |
Biện luận lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán xác định
Điểm mấu chốt của ca lâm sàng này nằm ở sự mâu thuẫn giữa kết quả xét nghiệm sàng lọc ban đầu và yếu tố dịch tễ. Một bệnh nhân 84 tuổi đến từ vùng dịch tễ lao (Ấn Độ) có biểu hiện viêm màng bồ đào dạng hạt hai bên thì nguyên nhân lao phải luôn được đặt lên hàng đầu, bất kể kết quả PPD trước đó như thế nào. Do nghi ngờ tình trạng giảm phản ứng miễn dịch (anergy) ở người cao tuổi, các bác sĩ đã chỉ định xét nghiệm định lượng Interferon-gamma (IGRA) bằng phương pháp QuantiFERON-TB Gold. Kết quả trả về dương tính mạnh mẽ, xác nhận bệnh nhân đã nhiễm vi khuẩn lao.
Một chi tiết lâm sàng cực kỳ thú vị khác là tiền sử đau lưng mạn tính và tổn thương dạng nang ở đốt sống L1 được cho là "ổn định nhiều năm". Khi tiến hành chụp CT ngực và cột sống để tầm soát tổn thương hệ thống, các bác sĩ phát hiện tổn thương L1 thực chất là một ổ viêm xương tủy - đĩa đệm do lao (bệnh Pott - Pott disease), một biểu hiện lao ngoài phổi điển hình. Như vậy, tổn thương ở mắt và cột sống là hai biểu hiện song hành của một tình trạng lao hệ thống phát tán âm thầm.
"Lao nhãn khoa là một bệnh lý nghèo nàn về vi khuẩn (paucibacillary). Việc cố gắng chọc hút dịch kính để làm PCR hoặc nuôi cấy tìm trực khuẩn kháng cồn toan (AFB) thường cho tỷ lệ âm tính giả rất cao và không nên là điều kiện tiên quyết để trì hoãn điều trị. Khi có bằng chứng gián tiếp mạnh mẽ từ IGRA kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng điển hình, việc khởi động phác đồ kháng lao (ATT) là quyết định mang tính sống còn để cứu vãn thị lực của bệnh nhân."
Về mặt điều trị, bệnh nhân được khởi động phác đồ kháng lao 4 thứ thuốc (ATT) bao gồm: rifampicin, isoniazid, pyrimethamine (lưu ý: trong một số báo cáo ca lâm sàng, pyrimethamine được ghi nhận thay thế cho pyrazinamide do các yếu tố dung nạp cá thể hoặc tính sẵn có, tuy nhiên phác đồ chuẩn thường là RHZE) và ethambutol.
Một nguyên tắc kinh điển trong điều trị lao nhãn khoa là sử dụng corticoid đồng thời (cả đường toàn thân và tại chỗ) ngay khi bắt đầu dùng ATT. Tại sao lại như vậy? Khi các thuốc kháng lao tiêu diệt vi khuẩn, một lượng lớn kháng nguyên lao sẽ được giải phóng đột ngột vào mô nhãn khoa, kích hoạt một phản ứng viêm miễn dịch bùng phát dữ dội tương tự như phản ứng Jarisch-Herxheimer. Nếu không có corticoid che chở để ức chế phản ứng này, tình trạng viêm màng bồ đào sẽ trầm trọng hơn, dẫn đến tổn thương không hồi phục các tế bào cảm thụ quang và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc.
Nhờ sự phối hợp điều trị chính xác, sau 12 tháng, tổn thương cột sống L1 biến mất hoàn toàn, dịch dưới võng mạc tiêu hết, võng mạc áp phẳng hoàn toàn ở cả hai mắt. Thị lực phục hồi ngoạn mục: mắt phải đạt 20/30 và mắt trái đạt 20/25, chỉ còn lại một vài tổn thương nhẹ ở vùng elipsoid (EZ) trên hình ảnh OCT.
Bài học lâm sàng cốt lõi dành cho bác sĩ nhãn khoa
- Không loại trừ lao dựa vào PPD: Ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc người đã tiêm vắc-xin BCG, xét nghiệm da PPD không còn độ tin cậy cao do hiện tượng anergy hoặc dương tính giả do BCG. Hãy luôn ưu tiên xét nghiệm IGRA (QuantiFERON-TB Gold hoặc T-SPOT.TB) khi nghi ngờ lao nhãn khoa.
- Cảnh giác với thể bệnh nghèo vi khuẩn (Paucibacillary): Chọc hút dịch nhãn khoa làm PCR hay nuôi cấy âm tính không đồng nghĩa với việc loại trừ lao. Chẩn đoán lao nhãn khoa phần lớn dựa trên sự kết hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng, bằng chứng nhiễm lao hệ thống (IGRA, X-quang/CT phổi, tổn thương xương) và đáp ứng với điều trị thử.
- Luôn tầm soát hệ thống toàn diện: Một tổn thương tưởng chừng như "đã ổn định" ở cơ quan khác (như đau lưng, tổn thương cột sống, hạch cổ) có thể là chìa khóa vàng mở ra chẩn đoán lao ngoài phổi (bệnh Pott).
- Nguyên tắc phối hợp Corticoid và ATT: Tuyệt đối không dùng corticoid đơn trị liệu khi chưa loại trừ được lao ở bệnh nhân viêm màng bồ đào dạng hạt. Khi đã xác định chẩn đoán, phải dùng corticoid đồng thời với ATT để ngăn ngừa phản ứng viêm bùng phát hủy hoại cấu trúc nhãn khoa (phản ứng giống Jarisch-Herxheimer).
Tài liệu tham khảo:
Edward L. Randerson, Jihun Song, Debra A. Goldstein. Unilateral Painless Vision Loss With Retinal Detachment. In: Clinical Cases in Medicine: Infectious Macular Diseases, Chapter 37, pp. 231-236.