Tình trạng mắt đỏ là một trong những lý do khám bệnh phổ biến nhất tại các phòng khám nhãn khoa và khúc xạ nhãn khoa. Mặc dù đây là biểu hiện chung của phản ứng viêm tại bề mặt nhãn cầu hoặc các cấu trúc nội nhãn, việc xác định chính xác nguyên nhân gốc rễ lại là một thách thức lâm sàng không nhỏ. Đối với những người đeo kính tiếp xúc, mắt đỏ có thể xuất phát trực tiếp từ các biến chứng do kính như thiếu máu cục bộ giác mạc (hypoxia), vi chấn thương cơ học, lắng đọng sinh học hoặc độc tính từ dung dịch bảo quản. Tuy nhiên, một cạm bẫy lâm sàng thường gặp là quy kết mọi trường hợp mắt đỏ ở người đeo kính cho bản thân chiếc kính, mà bỏ qua các bệnh lý nhãn khoa độc lập nhưng có khả năng đe dọa thị lực nghiêm trọng.
Sự trùng lấp triệu chứng giữa các bệnh lý lành tính tự giới hạn và các tình trạng cấp cứu nhãn khoa đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải nắm vững phản ứng sinh lý bệnh, đặc điểm dịch tiết, thái độ của mạch máu và tổn thương nhu mô. Mắt đỏ liên quan đến kính tiếp xúc thường xuất hiện ngay khi đeo, tăng lên theo thời gian đeo và thuyên giảm nhanh sau khi tháo kính. Ngược lại, những bệnh lý mắt đỏ không do kính tiếp xúc có thể bị trầm trọng hơn do tình trạng khô mắt thứ phát hoặc vi chấn thương khi đeo kính. Việc phân định chính xác các nhóm nguyên nhân này không chỉ giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị mà còn ngăn ngừa những biến cố mất thị lực vĩnh viễn.
Cơ chế vi mạch, đáp ứng viêm và tổn thương bề mặt nhãn cầu
Mắt đỏ xuất hiện khi có sự giãn rộng của hệ thống mạch máu nông hoặc sâu nuôi dưỡng kết mạc, thượng củng mạc, củng mạc hoặc mống mắt. Về mặt sinh lý bệnh, khi mô nhãn cầu bị kích thích bởi tác nhân vi sinh vật, độc tố, dị nguyên hoặc chấn thương cơ học, các tế bào mast và tế bào miễn dịch tại chỗ sẽ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, bradykinin và prostaglandins. Sự phóng thích này gây tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch củng mạc/kết mạc, dẫn đến hiện tượng sung huyết kết mạc hoặc sung huyết rìa (ciliary injection).
Trong các tổn thương nhiễm trùng, phản ứng exudative làm rò rỉ huyết thanh, protein và bạch cầu qua thành mạch, tạo nên các loại dịch tiết (discharge) mang tính đặc trưng chẩn đoán:
- Dịch tiết mủ đặc (Mucopurulent discharge): Đặc trưng cho nhiễm vi khuẩn động lực cao như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae hoặc Pseudomonas aeruginosa. Dịch tiết chứa đầy xác bạch cầu đa nhân trung tính và vi sinh vật.
- Dịch tiết nhầy sợi (Stringy white mucus): Điển hình trong viêm kết mạc dị ứng, gây ra bởi sự tăng tiết mucin của tế bào đài (goblet cells) dưới tác động của đáp ứng miễn dịch Quá mẫn Thể I.
- Dịch tiết dạng nước (Watery discharge): Phản ánh đáp ứng kích thích thần kinh phản xạ hoặc viêm do virus (như Adenovirus), nơi phản ứng tiết nước mắt vượt trội so với rò rỉ tế bào.
Ở cấp độ giác mạc và củng mạc, cơ chế bệnh sinh mang tính tàn phá cao hơn. Sự tổn hại hàng rào tế bào biểu mô màng tháp rìa (limbal stem cells) do bức xạ tia cực tím cục bộ là cơ chế cốt lõi hình thành mộng thịt (Pterygium). Trong khi đó, ở bệnh lý viêm củng mạc (Scleritis), phức hợp miễn dịch đọng lại ở mạng mạch củng mạc sâu gây viêm mạch hoại tử, hủy hoại các sợi collagen củng mạc và dẫn đến nguy cơ thủng nhãn cầu. Đối với Glaucoma góc đóng cấp, sự tăng nhãn áp đột ngột do nghẽn đồng tử làm ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc và thể mi, gây sung huyết rìa toàn bộ kèm theo phù nhu mô giác mạc do thất bại của bơm nội mô.
Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn phân biệt các thể bệnh mắt đỏ
Phân tích lâm sàng mắt đỏ đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá có hệ thống theo từng cấu trúc giải phẫu: kết mạc, giác mạc, thượng củng mạc, củng mạc và tiền phòng.
Viêm kết mạc do vi khuẩn, Chlamydia và Virus
Viêm kết mạc do vi khuẩn cấp tính thể hiện bằng cảm giác cộm xát, hai mi mắt dính chặt vào buổi sáng khi ngủ dậy. Sung huyết kết mạc lan tỏa mạnh nhất ở vùng vòm cùng và giảm dần về phía rìa. Ngược lại, nhiễm trùng do Chlamydia trachomatis ở người trẻ tuổi biểu hiện dưới dạng viêm kết mạc hột mãn tính với các hột (follicles) bán trong suốt kích thước lớn ở vòm cùng dưới và vùng rìa, kèm hạch trước tai sưng đau.
Viêm kết mạc do Adenovirus (gồm Viêm kết mạc họng sốt - PCF và Viêm kết mạc giác mạc dịch - EKC) là bệnh lý cực kỳ lây nhiễm. Tổn thương ban đầu là viêm giác mạc chấm nông (punctate keratitis), sau đó phát triển thành các đốm đục dưới biểu mô (subepithelial infiltrates) do đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên virus. Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, đau họng và hạch trước tai sưng to rõ rệt.
Bệnh lý kết mạc miễn dịch, thoái hóa và phản ứng chất bảo quản
Viêm kết mạc giác mạc nhú thượng (Superior Limbic Keratoconjunctivitis - SLK of Theodore) thường gặp ở phụ nữ trung niên, có liên quan đến bệnh lý tuyến giáp. Bệnh nhân có nhú ở mi trên, sung huyết và dày kết mạc nhãn cầu phía trên vùng rìa, kèm tróc biểu mô dạng chấm nhuộm màu Fluorescein và Rose Bengal. Ngược lại, tình trạng nhạy cảm với chất bảo quản Thimerosal trong dung dịch ngâm kính tiếp xúc trước đây gây sung huyết kết mạc trên và tân mạch giác mạc tiến triển dạng lưỡi đục từ rìa vào trung tâm.
Mộng mỡ (Pinguecula) và Mộng thịt (Pterygium) đại diện cho quá trình thoái hóa collagen nhu mô kết mạc do tác động của ánh nắng và gió. Mộng thịt là tổn thương xâm lấn, phá vỡ hàng rào ranh giới rìa để bò vào nhu mô giác mạc nông, thường tiền đề bởi đường lắng đọng sắt Stocker ở đầu mộng.
Viêm giác mạc nhiễm trùng và Herpes Simplex / Zoster
Viêm giác mạc vi khuẩn (Microbial Keratitis) là biến chứng đáng sợ nhất. Pseudomonas aeruginosa có khả năng tiết enzyme proteolytic gây loét hoại tử bùng phát, phá hủy toàn bộ nhu mô và thủng giác mạc chỉ trong vài giờ. Viêm giác mạc do nấm (Candida, Aspergillus, Fusarium) tạo ra các tổn thương cành cây đục trắng xám, ranh giới không rõ và mở rộng sâu vào nhu mô.
Đối với Herpes Simplex Virus (HSV), virus cư trú ẩn trong hạch thần kinh Tam Thoa (Trigeminal ganglion). Khi tái hoạt, HSV gây ra các ổ loét hình hình cành cây (dendritic ulcer) với các đầu tận dạng cúc (terminal bulbs) bắt màu Fluorescein ở trung tâm và Rose Bengal ở mép ổ loét. Trường hợp nặng có thể diễn tiến thành viêm giác mạc hình đĩa (disciform keratitis) gây phù nhu mô và nếp gấp màng Descemet. Trong Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO), tổn thương da phân bố theo nhánh V1 thần kinh tam thoa; trên giác mạc xuất hiện các tổn thương giả cành cây (pseudodendrites) rộng hơn, nằm ngoại vi hơn và đi kèm mất cảm giác giác mạc nặng nề.
Viêm thượng củng mạc, Viêm củng mạc và Bệnh lý nội nhãn
Sự phân biệt giữa viêm thượng củng mạc (Episcleritis) và viêm củng mạc (Scleritis) là điểm then chốt trong thực hành lâm sàng:
| Đặc điểm lâm sàng | Viêm Thượng Củng Mạc (Episcleritis) | Viêm Củng Mạc (Scleritis) | Viêm Màng Bồ Đào Trước (Anterior Uveitis) | Glaucoma Góc Đóng Cấp (PACG) |
|---|---|---|---|---|
| Mức độ đau | Nhẹ, cảm giác cộm hoặc không đau | Đau dữ dội, lan lên đầu, tăng về đêm | Đau sâu trong hốc mắt, sợ ánh sáng | Đau dữ dội kèm dội ngược lên đầu, nôn mửa |
| Dạng sung huyết | Đỏ tươi, cục bộ hoặc lan tỏa nông | Đỏ tím / Đỏ sẫm, nằm ở mạng mạch sâu | Sung huyết mi mắt/rìa (Ciliary injection) | Sung huyết rìa mức độ rầm rộ, tím dại |
| Nghiệm pháp Que bông | Mạch máu di động được trên củng mạc | Mạch máu cố định, không di động | Không áp dụng (mạch sâu rìa) | Không áp dụng |
| Dấu hiệu đặc trưng | Có thể có nốt (Nodular episcleritis) | Mỏng củng mạc, hoại tử, lộ màng bồ đào | Tế bào Tiền phòng (Cells/Flare), Tủa nội mô (KP) | Đồng tử giãn méo, Giảm thị lực nặng, Nhãn áp rất cao |
| Hướng xử trí chính | Tự khỏi, NSAIDs nhỏ mắt khi cần | NSAIDs uống, Corticosteroids/Miễn dịch toàn thân | Corticosteroids nhỏ + Thuốc giãn đồng tử | Cấp cứu: Hạ nhãn áp khẩn cấp + Laser mở mống mắt |
Những cạm bẫy lâm sàng và phân tích góc nhìn chuyên gia
Chẩn đoán phân biệt mắt đỏ không đơn thuần là việc liệt kê các triệu chứng, mà là quá trình loại trừ các nguy cơ đe dọa thị lực cấp tính. Trong thực hành nhãn khoa và khúc xạ, nhiều sai lầm mang tính hệ thống vẫn tiếp tục diễn ra do bác sĩ bỏ qua các nguyên lý sinh lý bệnh nền tảng.
"Cạm bẫy nguy hiểm nhất trong quản lý bệnh nhân đeo kính tiếp xúc bị mắt đỏ là tự mãn chẩn đoán viêm kết mạc thông thường. Việc kê đơn Corticosteroids dạng nhỏ khi chưa loại trừ triệt để tổn thương biểu mô do Herpes Simplex hoặc vi khuẩn động lực cao có thể dẫn đến thủng giác mạc chỉ trong thời gian ngắn."
Một số phân tích chuyên sâu cần lưu ý trong quá trình thăm khám:
- Lạm dụng Corticosteroids nhỏ mắt: Mặc dù Corticosteroids có khả năng dập tắt phản ứng viêm nhanh chóng, chúng làm suy giảm đáp ứng miễn dịch tại chỗ và kích thích enzyme collagenase hoạt động. Trong viêm giác mạc do HSV, Corticosteroid đơn độc sẽ biến tổn thương cành cây nông thành loét bản đồ (geographic ulcer) rộng lớn. Trong viêm thượng củng mạc, Corticosteroid thường gây ra hiện tượng "dội ngược" (rebound redness) nghiêm trọng hơn sau khi ngưng thuốc.
- Nhiễm trùng chéo Adenovirus tại phòng khám: Kính tonometer Applanation không được tiệt trùng đúng cách (ngâm dung dịch hypochlorite tối thiểu 20 phút) và thói quen không rửa tay ngay sau khi khám mắt đỏ là con đường ngắn nhất biến phòng khám nhãn khoa thành ổ dịch EKC.
- Bỏ sót tổn thương bờ mi và tuyến Meibomian: Nhiều trường hợp viêm giác mạc rìa (marginal keratitis) tái phát được điều trị dai dẳng bằng kháng sinh nhỏ mắt nhưng thất bại, do bác sĩ không nhận diện được căn nguyên gốc rễ là tình trạng viêm da dầu Rosacea và viêm bờ mi do độc tố Staphylococcal. Chỉ định kháng sinh Tetracycline đường toàn thân kết hợp vệ sinh bờ mi mới là chìa khóa giải quyết triệt để.
Đúc kết thực hành cho bác sĩ nhãn khoa
- Quy tắc dừng kính tiếp xúc ngay lập tức: Đối với bất kỳ bệnh nhân đeo kính tiếp xúc nào trình diện với biểu hiện mắt đỏ, việc đầu tiên là bắt buộc ngừng đeo kính và kiểm tra kỹ lưỡng dưới sinh kính hiển vi với thuốc nhuộm Fluorescein để loại trừ Viêm giác mạc nhiễm trùng.
- Thực hiện nghiệm pháp di động mạch máu: Sử dụng que bông vô trùng di chuyển nhẹ nhàng trên kết mạc để phân biệt giữa viêm thượng củng mạc (mạch máu di động) và viêm củng mạc (mạch máu cố định, đỏ thẫm deep-red/purple).
- Cẩn trọng tối đa với thuốc nhỏ mắt chứa Corticosteroids: Tuyệt đối không chỉ định Corticosteroids khi chưa đánh giá toàn vẹn biểu mô giác mạc dưới ánh sáng đèn khe và nhuộm màu sinh học. Khi dùng cho viêm màng bồ đào hoặc viêm củng mạc, phải giảm liều cực kỳ từ từ (kéo dài nhiều tháng) để tránh bùng phát tái phát.
- Thiết lập quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn khắt khe: Tất cả dụng cụ tiếp xúc trực tiếp như đầu đo nhãn áp tonometer, kính soi góc phải được khử trùng bằng dung dịch hypochlorite, và bác sĩ phải sát khuẩn tay nghiêm ngặt để cắt đứt chuỗi lây nhiễm Adenovirus.
Tài liệu tham khảo:
Medical Contact Lens Practice, Chapter 9: Differential diagnosis of the red eye, 2005, pp. 95–102.