Chảy nước mắt (epiphora/watering eye) là một trong những lý do đến khám phổ biến nhất tại cả phòng khám nhãn khoa tuyến cơ sở lẫn các khoa Cấp cứu Mắt. Mặc dù triệu chứng có vẻ đơn giản, việc tiếp cận nguyên nhân lại đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải phân biệt chính xác giữa phản ứng tăng tiết nước mắt sinh lý do kích thích bề mặt nhãn cầu và tình trạng tắc nghẽn cơ học đường thoát nước mắt.
Trên thực tế, không ít trường hợp bệnh nhân bị chảy nước mắt kéo dài do khô mắt bị chẩn đoán nhầm là tắc lệ đạo và ngược lại; hoặc nguy hiểm hơn, dấu hiệu chảy nước mắt ở trẻ sơ sinh bị coi nhẹ là tắc ống lệ mũi bẩm sinh đơn thuần mà bỏ sót bệnh lý Glaucoma bẩm sinh cấp cứu. Do đó, việc nắm vững giải phẫu, sinh lý đường lệ và quy trình thăm khám từng bước là chìa khóa then chốt để đưa ra chiến lược xử trí chính xác, tránh các thủ thuật không cần thiết và phát hiện kịp thời các bệnh lý nguy hiểm.
Cơ chế giải phẫu và sinh lý bệnh của hệ thống dẫn lưu nước mắt
Hệ thống dẫn lưu nước mắt là một mạng lưới vi giải phẫu tinh vi. Nước mắt được sản xuất liên tục từ tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ, trải đều lên bề mặt nhãn cầu nhờ động tác chớp mắt. Sự di chuyển và thoát đi của màng phim nước mắt tuân theo nguyên lý cơ học bơm sinh học màng mi và động lực học đường lệ.
Ở trạng thái giải phẫu bình thường, điểm lệ (punctum) ở mi trên và mi dưới phải tiếp xúc sát với bề mặt kết mạc nhãn cầu. Khoảng 70% lượng nước mắt thoát qua lệ quản dưới và 30% còn lại thoát qua lệ quản trên. Hai lệ quản này hội tụ vào túi lệ (lacrimal sac), trước khi nước mắt chảy xuống mũi qua ống lệ mũi (nasolacrimal duct - NLD). Bất kỳ sự gián đoạn nào trong chuỗi giải phẫu này đều dẫn đến triệu chứng chảy nước mắt tràn bờ mi.
Cơ chế sinh lý bệnh của chảy nước mắt được chia làm hai nhóm chính:
- Tắc nghẽn cơ học / Động học (Obstructive Epiphora): Do lộn mi (ectropion) làm điểm lệ hở ra ngoài không tiếp xúc nhãn cầu, hẹp điểm lệ (punctal stenosis), tắc lệ quản, tắc túi lệ hoặc tắc ống lệ mũi. Khi đó, màng phim nước mắt đọng lại tại trệch mi dưới và tràn qua bờ mi.
- Tăng tiết phản xạ (Reflex Hypersecretion): Xảy ra khi bề mặt nhãn cầu bị kích thích do dị vật, lông quặm, viêm bờ mi (blepharitis), hoặc đặc biệt là do hội chứng khô mắt (dry eye syndrome). Ở bệnh nhân khô mắt, sự thiếu hụt chất lượng hoặc số lượng màng phim nước mắt tạo ra các điểm khô (dry spots) trên giác mạc, kích thích dây thần kinh cảm giác V1 truyền tín hiệu về trung khu thần kinh, gây ra các đợt bùng phát tăng tiết nước mắt phản xạ.
Đánh giá lâm sàng và quy trình chẩn đoán hệ thống
Thăm khám một bệnh nhân chảy nước mắt yêu cầu cách tiếp cận có hệ thống từ quan sát hình thái bờ mi, đánh giá bề mặt nhãn cầu đến các thủ thuật thăm dò đường lệ chuyên sâu.
Trình tự thăm khám lâm sàng chuẩn bao gồm:
- Kiểm tra tư thế bờ mi và điểm lệ: Quan sát xem mi dưới có bị trễ/lộn ra ngoài (ectropion) hay không. Lưu ý tình trạng lộn điểm lệ phía trong (medial ectropion) – nơi điểm lệ bị bĩu ra ngoài, dẫn đến khô và hẹp xơ hóa điểm lệ.
- Sờ vùng túi lệ: Ấn nhẹ vùng góc trong mắt (ngay trên túi lệ). Nếu phát hiện một khối phồng ấn xẹp hoặc thấy dịch nhầy mủ (mucopus) trào ngược qua điểm lệ, đó là dấu hiệu của bọc nhầy túi lệ (mucocele) hoặc viêm túi lệ mãn tính.
- Đánh giá bờ mi và giác mạc: Tìm kiếm vảy bám chân lông mi, đỏ bờ mi (viêm bờ mi). Nhuộm Fluorescein 1% và quan sát dưới ánh sáng đèn khe kính lọc xanh cobalt để tìm các tổn thương bắt màu giác mạc dạng chấm lan tỏa (diffuse staining) đặc trưng của khô mắt.
- Nghiệm pháp đào thải Fluorescein (Fluorescein Dye Disappearance Test - FDDT): Tra 1 giọt fluorescein vào kết mạc mi dưới hai mắt. Bơm nhuộm sẽ tự thoát hoàn toàn trong vòng 5 phút nếu đường lệ thông suốt.
- Thông rửa lệ đạo (Lacrimal Irrigation / Syringing): Sau khi tra thuốc tê bề mặt Proxymetacaine 0.5%, dùng que nong điểm lệ nhẹ nhàng, sau đó đưa kim thông lệ đạo (gắn trên bơm tiêm 2ml chứa nước muối sinh lý) vào lệ quản dưới.
| Đối tượng | Nguyên nhân hàng đầu | Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán | Chiến lược xử trí & Chuyển tuyến |
|---|---|---|---|
| Người lớn | 1. Lộn mi tuổi già (Ectropion) 2. Hẹp điểm lệ 3. Khô mắt / Viêm bờ mi 4. Tắc ống lệ mũi (NLD blockage) | - Khô mắt: Bắt màu màng phim nhãn cầu lan tỏa. - Tắc NLD: Dịch bơm trào ngược qua điểm lệ trên, không xuống họng. | - Khô mắt: Nước mắt nhân tạo (Hypromellose 0.3%, Viscotears, Lacri-Lube). - Tắc NLD: Chuyển khám chuyên khoa cân nhắc phẫu thuật DCR (nếu triệu chứng nặng). |
| Trẻ em | 1. Tắc ống lệ mũi bẩm sinh (Chưa mở màng Hasner) 2. Glaucoma bẩm sinh (Rất hiếm nhưng nguy hiểm) | - Tắc bẩm sinh: Mắt ướt rỉ mắt kéo dài dưới 18 tháng. - Glaucoma: Mắt to bất thường ("Beautiful big eyes"), mờ giác mạc, sợ ánh sáng. | - Tắc bẩm sinh: 90% tự khỏi trước 1 tuổi, 99% trước 2 tuổi. Vệ sinh & Massage Crigler túi lệ (10 lần/lần, 3 lần/ngày). - Glaucoma: Chuyển tuyến khẩn cấp trong 24 giờ. |
Phân tích chuyên sâu và các cạm bẫy lâm sàng
Trong thực hành lâm sàng, việc thực hiện thủ thuật thông rửa lệ đạo đòi hỏi cảm giác tay cẩn trọng và kiến thức giải phẫu sắc bén. Một trong những nguy cơ lớn nhất là việc cố tình dùng lực để đẩy kim thông khi gặp cản trở, gây ra giả tổn thương (iatrogenic false passage) hoặc rách xé lệ quản.
Khi đưa kim thông vào lệ quản, nếu cảm nhận được cảm giác chèn êm nảy nhẹ (soft stop / spongy resistance), điều này chứng tỏ kim chưa vào tới túi lệ mà bị cản lại do tắc nghẽn ở lệ quản. Ngược lại, nếu kim đi sâu vào trong và chạm vào thành xương hốc mũi trên nền cứng chắc (hard stop / solid stop), điều này xác nhận lệ quản hoàn toàn thông suốt và đầu kim đã nằm trong túi lệ. Lúc này, nếu bơm saline mà dịch trào ngược (reflux) toàn bộ qua điểm lệ mi trên, chẩn đoán chính xác là tắc ống lệ mũi (NLD obstruction).
"Cạm bẫy lâm sàng nguy hiểm nhất ở trẻ sơ sinh chảy nước mắt là sự nhầm lẫn giữa Tắc ống lệ mũi bẩm sinh lành tính và Glaucoma bẩm sinh. Một đôi mắt to tròn long lanh thường được cha khen mẹ khen là 'mắt đẹp bất thường', nhưng đối với bác sĩ nhãn khoa, đó có thể là dấu hiệu giãn phồng nhãn cầu (buphthalmos) do nhãn áp tăng cao kéo dài. Nếu kèm theo đục giác mạc nhẹ và chảy nước mắt, bệnh nhi bắt buộc phải được khám chuyên khoa Nhãn nhi khẩn cấp trong vòng 24 giờ để tránh tổn thương thị lực vĩnh viễn."
Đối với người lớn, một cạm bẫy khác là lạm dụng thông rửa lệ đạo ở những bệnh nhân thực chất bị chảy nước mắt do khô mắt. Việc kê đơn đúng loại nước mắt nhân tạo (như Hypromellose 0.3% hoặc dạng gel Viscotears 4 lần/ngày, kết hợp mỡ tra mắt Lacri-Lube buổi tối) sẽ giải quyết triệt để triệu chứng tăng tiết phản xạ mà không cần đến bất kỳ can thiệp xâm lấn nào.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Phân loại nguyên nhân chính xác: Bắt đầu bằng việc quan sát tư thế mi, nhuộm Fluorescein tìm khô mắt trước khi nghĩ đến tắc nghẽn cơ học đường lệ.
- Kỹ thuật thông lệ đạo an toàn: Tuyệt đối không dùng lực ép kim thông khi gặp lực cản. Phân biệt rõ cảm giác cản xốp (soft stop - tắc lệ quản) và cản xương (hard stop - chạm xương hốc mũi). Dịch trào ngược qua điểm lệ trên sau khi chạm cản xương là bằng chứng của tắc ống lệ mũi.
- Chiến lược bảo tồn ở trẻ dưới 1 tuổi: Hơn 90% trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh tự khỏi trước 12 tháng tuổi. Trấn an cha mẹ, hướng dẫn vệ sinh và kỹ thuật massage túi lệ Crigler (ấn miết xuống dưới 10 lần/đợt, 3 đợt/ngày) là phác đồ ưu tiên hàng đầu.
- Cảnh giác cao độ với Glaucoma bẩm sinh: Trẻ sơ sinh có triệu chứng chảy nước mắt kèm mắt to bất thường, giác mạc mờ xụm hoặc sợ ánh sáng cần được chuyển ngay tới bác sĩ Nhãn khoa trong vòng 24 giờ.
Tài liệu tham khảo:
Webdale, J., & Janakie, S. (2004). Chapter 6: Watering Eye. In Manual of Eye Emergencies (pp. 132–138). Butterworth-Heinemann / Elsevier Science.