Trong quản lý bệnh đái tháo đường hiện đại, việc đánh giá tổn thương mắt vẫn dựa trên phương pháp soi đáy mắt và chụp ảnh võng mạc để phát hiện các dấu hiệu hình thái học. Tuy nhiên, một câu hỏi lâm sàng quan trọng được đặt ra từ nhiều thập kỷ qua: Liệu các xét nghiệm chức năng thị giác phi xâm nhập có thể phát hiện sớm bệnh lý võng mạc đái tháo đường (DR) trước khi xuất hiện tổn thương nhìn thấy được trên lâm sàng, hoặc dự báo nguy cơ tiến triển cần can thiệp? Thực tế tại các phòng khám chuyên khoa cho thấy lượng bệnh nhân đái tháo đường gia tăng nhanh chóng khiến việc soi đáy mắt thường quy cho tất cả bệnh nhân ở mỗi lần khám gặp nhiều thách thức về chi phí và nguồn lực. Hơn nữa, đa số bệnh nhân đái tháo đường thuộc nhóm Tuýp 2 trên 50 tuổi, mang sẵn các yếu tố gây nhiễu tự nhiên như đồng tử co nhỏ và đục thể thủy tinh do tuổi tác, làm phức tạp hóa việc phiên giải kết quả xét nghiệm chức năng thị giác.
Mặc dù nhiều nghiên cứu nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đái tháo đường và nhóm chứng cùng tuổi, độ lệch chuẩn ở nhóm đái tháo đường lại quá lớn, khiến một xét nghiệm chức năng thị giác đơn lẻ không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để phân loại hay tầm soát trên từng cá thể. Dù vậy, việc thấu hiểu sự suy giảm chức năng thị giác lại mang giá trị bản chất trong tiên lượng, giải thích triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và định hướng thái độ xử trí lâm sàng phù hợp.
Bản chất bệnh lý thần kinh - mạch máu và cơ chế suy giảm chức năng thị giác
Sự suy giảm chức năng thị giác ở bệnh nhân đái tháo đường không đơn thuần là hậu quả của tổn thương mạch máu võng mạc có thể quan sát được qua kính soi đáy mắt hay chụp mạch huỳnh quang (FA). Rất nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương thần kinh thị giác tiền lâm sàng (subclinical neurodegeneration) và sự bất thường ở lưới mao mạch sâu không hiện hình trên FA đã âm thầm diễn ra từ rất sớm. Cơ chế sinh lý bệnh lý giải sự suy giảm này trải dài từ phân đoạn trước đến phân đoạn sau của nhãn cầu:
- Sự tổn thương sớm của đường truyền tín hiệu tế bào nón S (Short-wavelength / Blue Cone): Hệ thống thị giác nhận truyền sắc giác xanh lam - vàng (tritan) có ngưỡng nhạy cảm rất cao với tình trạng thiếu máu cục bộ và căng thẳng oxy hóa (oxidative stress). Sự suy giảm độ nhạy màu xanh diễn ra ngay cả ở giai đoạn tiền võng mạc (pre-retinopic stage), phản ánh sự tổn thương tế bào hoàng điểm và các lớp tế bào thần kinh nội võng mạc.
- Bất thường điện sinh lý võng mạc (Electrophysiology): Điện võng mạc hình mẫu (PERG) đánh giá chức năng của tế bào hạch võng mạc (ganglion cells). Các sóng lăn tăn dao động (Oscillatory Potentials - OPs) trên nhánh lên của sóng b đại diện cho tính toàn vẹn của tuần hoàn mạch máu nhỏ võng mạc. Tình trạng suy giảm biên độ OPs xuất hiện ngay từ giai đoạn bệnh võng mạc nền và mất hoàn toàn ở giai đoạn tăng sinh.
- Tăng biến thiên khúc xạ do thay đổi áp suất thẩm thấu: Kiểm soát đường huyết kém gây ra sự biến động chu kỳ về thẩm thấu trong vỏ thể thủy tinh, dẫn đến tình trạng hydrat hóa hoặc mất nước của tế bào cơ hoành thể thủy tinh. Điều này tạo ra những thay đổi khúc xạ đột ngột (thường tiến triển về cận thị, hoặc viễn thị thoáng qua khi đường huyết tăng cao).
- Mất phân bố thần kinh giác mạc và mống mắt: Giảm cảm giác giác mạc là một phần của bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường, tương quan thuận với mức độ nặng của bệnh võng mạc. Tại mống mắt, sự thâm nhiễm glycogen vào cơ thắt đồng tử kết hợp với tổn thương hệ thần kinh tự chủ khiến đồng tử bệnh nhân đái tháo đường nhỏ hơn bình thường ở mọi lứa tuổi, phản xạ sáng chậm và khả năng giãn trong tối rất kém. Tuy nhiên, sự tăng nhạy cảm do mất phân bố thần kinh (denervation supersensitivity) lại giúp mắt đái tháo đường phản ứng rất mạnh với các thuốc cường giao cảm nhỏ tại chỗ.
Biểu hiện chức năng thị giác qua các giai đoạn và bằng chứng thực nghiệm
Nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu cho thấy mỗi thông số chức năng thị giác có mức độ biến đổi và giá trị tiên lượng rất khác nhau đối với từng giai đoạn bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
1. Thị lực Snellen và Độ nhạy tương phản (Contrast Sensitivity)
Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường giai đoạn nền (background retinopathy) vẫn giữ được thị lực tối đa 6/6 hoặc tốt hơn. Thị lực có thể hoàn toàn bình thường ngay cả ở giai đoạn tiền tăng sinh nặng hoặc tăng sinh, trừ khi có kéo giãn hoàng điểm hoặc xuất huyết dịch kính. Do đó, thị lực Snellen là một chỉ số rất kém để dự báo sự phát triển của bệnh lý võng mạc nguy hiểm gây dọa mù. Ngược lại, giảm thị lực đột ngột hoặc trầm trọng liên quan trực tiếp đến bệnh hoàng điểm (đặc biệt là phù hoàng điểm đái tháo đường - DME) hoặc xuất huyết dịch kính.
Độ nhạy tương phản giảm ở tất cả các tần số không gian khi có bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường, song hành với sự sụt giảm thị lực Snellen. Tuy nhiên, sử dụng độ nhạy tương phản làm công cụ tầm soát cho tỷ lệ dương tính giả cao bất hợp lý ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi do ảnh hưởng của đục thể thủy tinh sớm.
2. Thị trường và Khả năng thích ứng tối (Dark Adaptation)
Thị trường ngoại vi xuất hiện các ám điểm tương đối thoáng qua tại những vùng võng mạc kém tưới máu. Trong bệnh võng mạc tăng sinh, các ám điểm tuyệt đối xuất hiện ở khu vực xa vị trí tân mạch ngoại vi. Việc điều trị quang đông toàn bộ võng mạc (PRP) bằng laser argon cổ điển (thời gian xung dài, sử dụng cả hai bước sóng 488 nm và 513 nm) trước đây gây ra tổn thương thị trường dạng "ống" vĩnh viễn (tubular fields). Kỹ thuật laser argon lọc dải xanh lục hiện đại với thời gian xung ngắn giúp bảo tồn lớp nhân trong và giảm thiểu tổn thương thị trường.
Ngưỡng thích ứng tối cuối cùng của rod (que) tăng cao ở bệnh nhân tăng sinh võng mạc, tương quan trực tiếp với diện tích thiếu máu cục bộ võng mạc ngoại vi. Việc co đồng tử, thu hẹp thị trường và giảm thích ứng tối ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng lái xe ban đêm của bệnh nhân.
3. Sắc giác và Điện sinh lý mắt
Rối loạn sắc giác thu nhận Tuýp 3 (khuyết tật Tritan - xanh lam/vàng) là bất thường sắc giác đặc trưng nhất ở bệnh nhân đái tháo đường. Sự sụt giảm khả năng phân biệt màu sắc diễn ra theo từng giai đoạn nặng dần của bệnh võng mạc và tương quan với diện tích tổn thương thị trường. Ở giai đoạn muộn, cả cơ chế thị giác bước sóng dài (đỏ) và trung bình (xanh lá) cũng bị ảnh hưởng, khiến bệnh nhân thất bại khi thực hiện bảng màu Ishihara và thử nghiệm Farnsworth-Munsell 100 Hue.
| Thông số chức năng | Giai đoạn Nền (Background) | Giai đoạn Tiền tăng sinh / Tăng sinh (PDR) | Bệnh Hoàng điểm (Maculopathy) |
|---|---|---|---|
| Thị lực Snellen | Bình thường (6/6) | Bình thường (trừ khi có kéo giãn/xuất huyết) | Giảm từ trung bình đến nặng |
| Độ nhạy tương phản | Thay đổi nhẹ không đặc hiệu | Giảm nhẹ đến trung bình | Giảm mạnh ở mọi tần số không gian |
| Sóng OPs (Điện võng mạc) | Giảm biên độ sóng OPs | Mất hoàn toàn sóng OPs; b-wave giảm biên độ | Phụ thuộc vào mức độ thiếu máu diện rộng |
| Biến đổi Sắc giác | Suy giảm nhạy cảm nón S (Tritan ẩn) | Khuyết tật Tritan rõ; ảnh hưởng đỏ-xanh lá | Rối loạn sắc giác trầm trọng (ngay cả khi VA 6/18) |
| Cảm giác giác mạc | Bình thường hoặc giảm nhẹ | Giảm rõ rệt, nguy cơ tróc biểu mô tái phát | Không tương quan trực tiếp |
Phân tích lâm sàng: Khoảng trống tầm soát và những cạm bẫy thực hành
Nhìn lại toàn bộ các dữ kiện chức năng, có một thực tế lâm sàng quan trọng: Không có một xét nghiệm chức năng thị giác đơn độc nào hiện nay đạt đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để làm công cụ tầm soát độc lập thay thế cho việc soi/chụp ảnh đáy mắt. Lý do chính là sự chồng chéo quá lớn giữa các thay đổi do lão hóa tự nhiên và sự biến đổi chức năng do bệnh lý đái tháo đường gây ra.
"Một cạm bẫy nguy hiểm trong thực hành là sự chủ quan khi thấy bệnh nhân đái tháo đường đạt thị lực 6/6. Thị lực bình thường hoàn toàn có thể tồn tại song hành với một bệnh lý võng mạc tăng sinh nguy hại đang đe dọa thị giác, hoặc tình trạng thiếu máu cục bộ diện rộng ở vùng võng mạc ngoại vi."
Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng cần lưu ý các hệ lụy thực hành quan trọng từ sự thay đổi chức năng thị giác:
- Ảnh hưởng đến việc tự theo dõi bệnh đái tháo đường: Rối loạn sắc giác thu nhận Tuýp 3 (ngay cả ở giai đoạn sớm) hoặc bệnh sắc giác bẩm sinh kết hợp có thể khiến bệnh nhân đọc sai kết quả que thử nước tiểu/đường huyết mã hóa bằng màu sắc (Bresnick et al., 1984). Điều này dẫn đến việc tự điều chỉnh liều insulin sai lầm và gây kiểm soát đường huyết kém. Bệnh nhân cần được khuyến cáo chuyển sang thiết bị đo hiển thị số điện tử.
- Cạm bẫy khi đơn khúc xạ: Trong giai đoạn đường huyết dao động mạnh hoặc mới khởi trị đưa đường huyết về bình thường, sự thay đổi thể tích thể thủy tinh có thể làm thay đổi khúc xạ liên tục. Nếu vội vàng kê đơn kính trong giai đoạn này, bệnh nhân sẽ không thể sử dụng kính khi đường huyết ổn định 6–10 tuần sau đó.
- Tác động của Laser Argon cổ điển: Việc sử dụng laser argon dải bước sóng ngắn (488 nm) phát tán ánh sáng mạnh trong môi trường trong suốt của mắt, gây tổn thương chọn lọc tế bào cảm thụ ánh sáng nón S nhạy cảm. Điều này có thể gây ra khuyết tật sắc giác Tritan vĩnh viễn. Hiện nay, kỹ thuật laser argon màu xanh lục (514 nm / lọc dải) đã khắc phục được cạm bẫy này, chỉ gây suy giảm sắc giác tạm thời và hồi phục hoàn toàn sau 1–2 tuần.
- Sử dụng thuốc giãn đồng tử: Do sự tăng nhạy cảm do mất phân bố thần kinh (denervation supersensitivity) ở cơ giãn đồng tử, chỉ cần dung dịch Phenylephrine 2.5% nồng độ thấp là đủ để đạt độ giãn đồng tử tối ưu phục vụ soi đáy mắt mà không cần dùng nồng độ 10%. Không chỉ định Pilocarpine vì co đồng tử quá mức sẽ cản trở hoàn toàn việc quan sát đáy mắt.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Không dùng thị lực để tiên lượng bệnh võng mạc: Luôn thực hiện soi đáy mắt hoặc chụp ảnh màu võng mạc định kỳ cho bệnh nhân đái tháo đường, bất kể thị lực Snellen của bệnh nhân là 6/6.
- Trì hoãn cắt kính mới khi đường huyết chưa ổn định: Khi bệnh nhân đái tháo đường có thay đổi khúc xạ đột ngột hoặc đang trong 6–10 tuần đầu điều chỉnh đường huyết, chỉ nên dùng kính tạm thời (clip-on/kính rẻ tiền). Hãy chờ cho đến khi cân nặng và chỉ số đường huyết ổn định mới đưa ra đơn kính chính thức.
- Đổi phương pháp tự theo dõi đường huyết cho bệnh nhân rối loạn sắc giác: Hỏi và kiểm tra sắc giác đơn giản cho bệnh nhân đái tháo đường. Nếu bệnh nhân có khuyết tật màu xanh-vàng, bắt buộc hướng dẫn bệnh nhân dùng máy đo đường huyết hiển thị số thay cho que thử so màu.
- Thận trọng khi chọn phương pháp can thiệp và sử dụng thuốc: Ưu tiên dùng Phenylephrine 2.5% để giãn đồng tử. Chống chỉ định Pilocarpine. Khi can thiệp laser PRP, ưu tiên các hệ thống laser argon lọc dải xanh lục với thời gian xung ngắn để bảo vệ thị trường và sắc giác cho bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
Birch, J. (2000). Visual function in diabetic patients. In: Diabetic Eye Disease. Chapter 8, pp. 85–89.