Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, việc phát hiện các tổn thương hắc võng mạc tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng thị giác luôn là một thách thức lớn đối với bác sĩ. Những tổn thương này thường đặt ra câu hỏi về bệnh lý hệ thống tiềm ẩn, đặc biệt là các bệnh viêm nhiễm hoặc tự miễn. Bài báo này phân tích một ca lâm sàng điển hình về một phụ nữ 49 tuổi, người được phát hiện có các tổn thương hắc võng mạc dạng "punched-out" (đục lỗ) và tế bào dịch kính đơn độc trong quá trình khám mắt định kỳ cho bệnh nhân đái tháo đường. Việc nhận diện đúng các tổn thương này không chỉ giúp tránh các xét nghiệm không cần thiết mà còn giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chính xác nguyên nhân từ tiền sử nhiễm virus West Nile, một tác nhân thường bị bỏ sót trong chẩn đoán phân biệt viêm màng bồ đào.
Bản chất của tổn thương hắc võng mạc do virus West Nile
Virus West Nile (WNV) là một loại virus hướng thần kinh có khả năng gây ra các biểu hiện nhãn khoa đặc trưng. Cơ chế sinh lý bệnh của viêm hắc võng mạc do WNV liên quan đến sự xâm nhập trực tiếp của virus hoặc phản ứng viêm miễn dịch tại lớp hắc mạc và võng mạc. Đặc điểm nhận dạng quan trọng nhất là sự phân bố của các tổn thương theo đường đi của sợi thần kinh (curvilinear distribution) ở vùng chu biên giữa. Các tổn thương này thường có dạng hình bia (targetoid) trong giai đoạn cấp tính và tiến triển thành các sẹo hắc võng mạc teo, sắc tố, dạng "punched-out" khi bệnh chuyển sang giai đoạn mãn tính. Sự hiện diện của tế bào trong dịch kính, dù ở mức độ nhẹ, phản ánh tình trạng viêm nội nhãn kéo dài hoặc di chứng từ đợt viêm cấp tính trước đó.
Dữ liệu lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học
Việc chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa thăm khám đáy mắt và các phương tiện hình ảnh học đa phương thức. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm hình ảnh học điển hình của bệnh lý này:
| Phương thức | Đặc điểm tổn thương |
|---|---|
| Chụp ảnh đáy mắt | Tổn thương dạng bia (200-1000 µm), phân bố theo sợi thần kinh, sẹo teo sắc tố. |
| OCT | Thường bình thường nếu tổn thương ngoài hoàng điểm; có thể thấy gián đoạn lớp ngoài võng mạc. |
| Tự huỳnh quang (FAF) | Tăng tự huỳnh quang ở giai đoạn cấp, giảm tự huỳnh quang ở giai đoạn sẹo. |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Giảm huỳnh quang trung tâm, bắt màu viền xung quanh; có thể thấy tân mạch hắc mạc (CNVM). |
Bình luận chuyên sâu về chẩn đoán và quản lý
Một điểm mấu chốt trong ca bệnh này là sự hiện diện đồng thời của bệnh võng mạc đái tháo đường, điều này có thể gây nhiễu cho bác sĩ lâm sàng khi đánh giá các tổn thương hắc võng mạc. Tuy nhiên, sự phân bố đặc thù của các tổn thương "punched-out" không phù hợp với bệnh võng mạc đái tháo đường thông thường. Việc khai thác tiền sử nhiễm virus West Nile là chìa khóa để xác định chẩn đoán mà không cần thực hiện các xét nghiệm xâm lấn không cần thiết.
Việc nhận diện đúng hình thái tổn thương hắc võng mạc theo phân bố sợi thần kinh là chìa khóa vàng để phân biệt viêm hắc võng mạc do virus West Nile với các bệnh lý viêm màng bồ đào đa ổ khác, giúp tối ưu hóa quy trình chẩn đoán cho bệnh nhân.
Cần lưu ý rằng, mặc dù các biến chứng như tân mạch hắc mạc (CNVM) hoặc bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ là rất hiếm, chúng vẫn có thể xảy ra và đe dọa thị lực. Do đó, việc theo dõi định kỳ là cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh nền như đái tháo đường.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Nhận diện hình thái: Luôn nghi ngờ nhiễm virus West Nile khi thấy các tổn thương hắc võng mạc dạng "punched-out" phân bố theo đường đi của sợi thần kinh ở vùng chu biên.
- Khai thác tiền sử: Tiền sử sốt không rõ nguyên nhân hoặc nhập viện vì các bệnh lý thần kinh/virus trước đó là dữ kiện quan trọng để chẩn đoán.
- Chiến lược xét nghiệm: Nếu tổn thương điển hình và ở giai đoạn sẹo (inactive), không cần xét nghiệm thêm. Nếu nghi ngờ giai đoạn cấp, xét nghiệm kháng thể IgM là cần thiết.
- Theo dõi: Mặc dù bệnh thường tự giới hạn, cần theo dõi sát các biến chứng hiếm gặp như tân mạch hắc mạc (CNVM) để can thiệp kịp thời bằng thuốc kháng VEGF.
Tài liệu tham khảo:
Becker KN, Becker NM. Unilateral Vitreous Cell and Chorioretinal Lesions in an Asymptomatic Woman. In: Clinical Cases in Eye Care. 2025:237-241.