Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, corticosteroid là vũ khí kháng viêm cực kỳ hiệu nghiệm, đóng vai trò cứu vớt thị lực trong vô số bệnh cảnh viêm màng bồ đào và bệnh lý bề mặt nhãn cầu. Tuy nhiên, thứ dược chất đầy quyền năng này luôn được ví như một thanh gươm hai lưỡi sắc bén. Một trong những biến chứng kinh điển nhưng cũng đau lòng nhất mà bất kỳ bác sĩ nhãn khoa nào cũng từng chứng kiến chính là tăng nhãn áp và teo gai thị thứ phát do steroid không được kiểm soát. Khi một đơn thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid được tái cấp (refill) kéo dài bởi các bác sĩ không chuyên khoa mà không có bất kỳ lần tái khám hay theo dõi áp lực nội nhãn nào, bi kịch sẽ âm thầm diễn ra trong góc tiền phòng của người bệnh.
Sự nguy hiểm tột cùng của bệnh cảnh này nằm ở tính chất diễn tiến tàng hình của nó. Khác với cơn glaucoma góc đóng cấp tính với triệu chứng đau nhức dữ dội, nhìn đèn có quầng tán sắc và giác mạc phù mờ mịt khiến bệnh nhân phải tức tốc nhập viện, áp lực nội nhãn do steroid tăng lên một cách từ từ qua hàng tháng trời. Giác mạc có đủ thời gian để thích nghi bù trừ, duy trì độ trong suốt giả tạo trong khi thị thần kinh bị bóp nghẹt từng ngày. Bệnh nhân thường chỉ tìm đến tuyến chuyên khoa sâu khi tổn thương đã lan đến tận vùng hoàng điểm hoặc xuất hiện những cơn đau đầu dai dẳng kèm nôn mửa do nhãn áp đã chạm ngưỡng tổn thương cấu trúc nghiêm trọng.
Cơ chế sinh lý bệnh học của tắc nghẽn vùng rây do Corticosteroid
Để hiểu thấu đáo lý do tại sao nhãn áp có thể vọt lên mức 40-50 mmHg mà mắt vẫn bảo tồn được độ trong suốt của giác mạc, chúng ta cần đào sâu vào cấp độ phân tử và tế bào học của mạng bè (trabecular meshwork - TM). Corticosteroid khi thâm nhập vào tiền phòng sẽ gắn kết đặc hiệu với các thụ thể glucocorticoid nằm trên bề mặt và nội bào của các tế bào nội mô vùng rây, kích hoạt một chuỗi biến đổi cấu trúc sâu rộng:
- Tái cấu trúc khung xương tế bào: Steroid kích thích sự hình thành các mạng lưới actin liên kết chéo (cross-linked actin networks - CLANs). Cấu trúc này làm tê liệt khả năng co giãn và vận động linh hoạt của các tế bào nội mô mạng bè, biến một màng lọc sống động thành một hàng rào xơ cứng.
- Tích tụ chất nền ngoại bào (ECM): Dưới tác động của corticosteroid, các tế bào mạng bè tăng cường tổng hợp quá mức các glycosaminoglycan, fibronectin, laminin và collagen type IV; đồng thời ức chế sự biểu hiện của các enzyme tiêu protein nền như matrix metalloproteinase (MMP). Sự mất cân bằng giữa lắng đọng và thoái giáng khiến khoảng gian bào của vùng rây bị bít kín bởi các đại phân tử ngậm nước.
- Suy giảm chức năng thực bào: Các tế bào mạng bè bình thường đóng vai trò như những đại thực bào dọn dẹp các mảnh vụn tế bào và sắc tố trong thủy dịch. Corticosteroid ức chế năng lực thực bào này, dẫn đến sự tắc nghẽn cơ học tích tụ theo thời gian.
Quá trình này làm gia tăng sức cản thoát lưu thủy dịch qua con đường thông thường (trabecular outflow pathway). Do sự gia tăng nhãn áp diễn ra âm ỉ qua nhiều tuần, các tế bào nội mô giác mạc vẫn kịp kích hoạt tối đa các bơm ion Na+/K+-ATPase để duy trì sự khử nước của nhu mô. Vì lẽ đó, giác mạc hoàn toàn không bị phù bọng, mắt không có biểu hiện cương tụ rìa rầm rộ, tạo ra một bức tranh lâm sàng bình yên giả tạo che giấu sự hủy hoại khốc liệt đang xảy ra ở đĩa thị giác.
Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh cảnh, thăm dò chức năng và kết quả can thiệp
Một bệnh nhân nữ 41 tuổi, có tiền sử cận thị nặng và đeo kính tiếp xúc mềm, đến khám với triệu chứng nhìn mờ hai mắt và đau đầu dữ dội kéo dài suốt 6 tuần. Trong 2 ngày gần nhất, cơn đau đầu trở nên trầm trọng, kèm theo cảm giác buồn nôn và sợ ánh sáng. Bệnh sử ghi nhận bệnh nhân từng được chẩn đoán đỏ mắt và viêm cả hai mắt cách đây 1 năm bởi chuyên viên khúc xạ và được kê đơn thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid (bao gồm loteprednol, fluorometholone [FML], và prednisolone acetate 1% nhỏ ngắt quãng 3 lần/ngày). Đơn thuốc này sau đó liên tục được tái cấp bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu (PCP) mà bệnh nhân hoàn toàn không được kiểm tra lại nhãn áp hay soi đáy mắt trong suốt 1 năm.
| Chỉ số / Dấu hiệu lâm sàng | Mắt phải (OD) | Mắt trái (OS) |
|---|---|---|
| Thị lực ban đầu | Đếm ngón tay (CF) ở cự ly 4 feet (~1.2m) | 20/30 |
| Nhãn áp (IOP) | 47 mmHg | 40 mmHg |
| Bề mặt nhãn cầu & Tiền phòng | Củng mạc/kết mạc trắng, tiền phòng sâu, sạch | Củng mạc/kết mạc trắng, tiền phòng sâu, sạch |
| Giác mạc & Mống mắt | Giác mạc trong suốt; không khuyết thấu sáng (TID) | Giác mạc trong suốt; không khuyết thấu sáng (TID) |
| Tình trạng Thể thủy tinh | Đục dưới bao sau độ 1 (+1 PSC) | Đục dưới bao sau độ 1 (+1 PSC) |
| Góc tiền phòng (Soi góc) | Góc mở rộng hoàn toàn, không dính, không tân mạch | Góc mở rộng hoàn toàn, không dính, không tân mạch |
| Đáy mắt & Tỷ lệ C/D | Gai thị lõm hoàn toàn (C/D: 1.0); sẹo hắc võng mạc hoàng điểm | Gai thị tổn thương nặng (C/D: 0.9); hoàng điểm bình thường |
| Võng mạc chu biên | Thoái hóa lưới + sẹo hắc võng mạc đa ổ bất hoạt | Thoái hóa lưới + sẹo hắc võng mạc đa ổ bất hoạt |
| Thị trường Humphrey (10-2) | Mất gần như toàn bộ thị trường chu biên kèm ám điểm trung tâm | Tổn thương nặng: khuyết thị trường hình cung dày đặc trên và dưới |
| Chẩn đoán xác định | Glaucoma góc mở tiến triển nặng do Corticosteroid / Viêm hắc mạc đa ổ (bất hoạt) / Đục bao sau thể thủy tinh OU / Thoái triển màng tân mạch dưới võng mạc OD | |
Hình ảnh chụp cắt lớp quang học (SD-OCT) hoàng điểm mắt phải cho thấy sẹo xơ dưới võng mạc tương ứng với một màng tân mạch dưới võng mạc (CNV) cũ đã thoái triển, giải thích cho mức thị lực đếm ngón tay trầm trọng của mắt này. Mắt trái có cấu trúc hoàng điểm trên SD-OCT hoàn toàn bình thường.
Phác đồ can thiệp được triển khai ngay lập tức:
- Ngừng ngay lập tức toàn bộ các loại thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid.
- Khởi trị phác đồ hạ nhãn áp phối hợp đa cơ chế: Travoprost (đồng vận prostaglandin) nhỏ mắt lúc đi ngủ cả hai mắt; Brimonidine 0.15% (chẹn alpha-2 adrenergic) nhỏ ngày 2 lần cả hai mắt.
- Theo dõi nhãn áp, thị trường, lớp sợi thần kinh và tình trạng hoàng điểm định kỳ.
Diễn tiến điều trị ghi nhận nhãn áp hạ về ngưỡng an toàn sinh lý trong vòng 2 tuần với hai nhóm thuốc trên. Bệnh nhân được theo dõi dọc suốt 8 năm: chức năng thị giác và bệnh lý thị thần kinh glaucoma giữ được độ ổn định đáng kinh ngạc. Quá trình theo dõi ghi nhận biến cố bong võng mạc do vết rách và đục thể thủy tinh ở mắt trái vào thời điểm 2 năm sau chẩn đoán; cả hai can thiệp phẫu thuật (ấn độn/cắt dịch kính và phaco) đều thành công mỹ mãn, giúp thị lực mắt trái phục hồi trọn vẹn về mức ban đầu (20/30).
Bình luận chuyên sâu: Cạm bẫy trong thực hành và bài toán quản lý nhãn áp
Ca lâm sàng kinh điển này phản ánh toàn bộ những cạm bẫy nghiệt ngã nhất trong việc sử dụng corticosteroid tại mắt. Bệnh nhân có ít nhất hai yếu tố nguy cơ nội tại khiến tình trạng tăng nhãn áp do steroid bùng phát dữ dội: tiền sử cận thị nặng (yếu tố đã được y văn chứng minh làm tăng nhạy cảm của vùng rây với steroid) và có thể mang kiểu gen đáp ứng nhãn áp cao (steroid responder).
"Khoảng 8% cá thể trong dân số chung được xếp vào nhóm đáp ứng nhãn áp mạnh với corticosteroid, nhưng con số này vọt lên tới gần 90% ở những bệnh nhân có sẵn bệnh lý glaucoma góc mở nguyên phát. Cứ mỗi tuần tiếp tục sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid mà không được theo dõi, nguy cơ phát triển glaucoma lại tăng thêm xấp xỉ 4%."
Dấu ấn đặc trưng gợi ý trực tiếp đến tác dụng phụ của corticosteroid trong ca bệnh này là sự hiện diện của đục thể thủy tinh dưới bao sau (PSC) ở cả hai mắt trên một bệnh nhân mới 41 tuổi. Cùng với việc soi góc tiền phòng thấy góc mở rộng hoàn toàn, không có sắc tố dày đặc (loại trừ glaucoma sắc tố), không dính góc trước (loại trừ glaucoma góc đóng do viêm màng bồ đào), và không lùi góc (loại trừ chấn thương), chẩn đoán glaucoma góc mở do steroid trở nên rõ ràng hơn bao giờ hết.
Một điểm tranh luận học thuật sâu sắc trong điều trị ca bệnh này chính là việc lựa chọn nhóm thuốc đồng vận Prostaglandin (PGA). Về mặt kinh điển, PGA mang tính chất chống chỉ định tương đối trong viêm màng bồ đào do lo ngại nguy cơ kích hoạt lại phản ứng viêm tiền phòng hoặc gây phù hoàng điểm dạng nang (CME). Tuy nhiên, trong ca lâm sàng này, phản ứng viêm hắc mạc đa ổ đã hoàn toàn bất hoạt, bệnh nhân không có tế bào tiền phòng hay tyndall thể dịch kính. Trước một mức nhãn áp đe dọa mù lòa (47 và 40 mmHg), việc sử dụng PGA để tối đa hóa đường thoát lưu qua màng bồ đào - củng mạc (uveoscleral pathway) là một quyết định lâm sàng sắc bén và hoàn toàn chính đáng khi được đặt dưới sự giám sát chặt chẽ.
Đúc kết lâm sàng mang tính thực hành
- Nguyên tắc bất di bất dịch khi kê đơn Corticosteroid tại mắt: Bất kỳ bệnh nhân nào được chỉ định thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid (kể cả các dòng 'soft steroid' như loteprednol hay fluorometholone) đều bắt buộc phải được đo nhãn áp nền trước khi dùng và theo dõi nhãn áp định kỳ sau 2-4 tuần khởi trị.
- Cắt đứt chuỗi 'Refill đơn thuốc tự do': Bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ gia đình cần xây dựng rào cản cảnh báo trong hệ thống kê đơn điện tử: tuyệt đối không tự ý gia hạn đơn thuốc nhỏ mắt chứa steroid mà không có xác nhận khám chuyên khoa mắt kèm nhãn áp cập nhật.
- Không để giác mạc trong suốt đánh lừa thị giác: Tăng nhãn áp từ từ do steroid không gây phù biểu mô giác mạc cấp tính. Đừng bao giờ chờ đợi triệu chứng nhìn mờ hay quầng xanh đỏ mới nghi ngờ glaucoma; tổn hại gai thị và thị trường có thể đã chạm ngưỡng tận cùng trước khi bệnh nhân kịp nhận ra.
- Thận trọng nhưng không cực đoan với Prostaglandin: Trong glaucoma do steroid trên nền mắt có tiền sử viêm màng bồ đào nhưng hiện tại đang bất hoạt hoàn toàn, dẫn xuất prostaglandin vẫn có thể được sử dụng thận trọng để kiểm soát mức nhãn áp nguy kịch (lưu ý chống chỉ định mạnh nếu viêm có căn nguyên do virus Herpes).
Tài liệu tham khảo:
Judith Mohay. (2021). Chapter 76: Advanced, Undetected Steroid-Induced Glaucoma. In: Clinical Cases in Uveitis, Elsevier, pp. 336-339. DOI: 10.1016/B978-0-323-67311-2.00076-2.