Trong thực hành lâm sàng nhãn khoa, việc đối mặt với một bệnh nhân trẻ tuổi bị suy giảm thị lực tiến triển hai mắt nghiêm trọng luôn đòi hỏi người bác sĩ phải giữ một tư duy tổng thể vượt ra ngoài phạm vi nhãn cầu. Những tổn thương dạng thoái hóa võng mạc sắc tố không đơn thuần chỉ là bệnh lý tại mắt, mà nhiều trường hợp lại là mảnh ghép quan trọng nằm trong các hội chứng di truyền toàn thân phức tạp. Bệnh nhân nam 26 tuổi đến khám vì thị lực giảm trầm trọng đến mức chỉ còn bóng bàn tay (Hand Motion - HM) hai mắt, trên nền béo phì trung tâm và chậm phát triển trí tuệ nhẹ, là một ví dụ điển hình. Ca bệnh này minh họa một khoảng trống lâm sàng phổ biến: sự bỏ sót các dấu hiệu toàn thân thời thơ ấu (như tật thừa ngón đã qua phẫu thuật) dẫn đến chẩn đoán muộn màng một thể bệnh lý lông chuyển (ciliopathy) di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường – Hội chứng Bardet-Biedl (BBS).
Bản chất di truyền và cơ chế bệnh sinh của thể bệnh lông chuyển Bardet-Biedl
Để hiểu rõ bức tranh lâm sàng đa dạng của hội chứng Bardet-Biedl, trước hết cần đào sâu vào cơ chế sinh học tế bào ở cấp độ lông chuyển sơ cấp (primary cilia). Lông chuyển sơ cấp đóng vai trò như một "ăng-ten" sinh học giúp tế bào tiếp nhận và truyền dẫn các tín hiệu ngoại bào. Ở võng mạc, đoạn ngoài của tế bào que và tế bào nón bản chất là một cấu trúc lông chuyển biến đổi phức tạp, kết nối với đoạn trong qua thể gốc (basal body). Các protein thuộc phức hợp BBSome đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển nội lông chuyển (intraflagellar transport - IFT), chịu trách nhiệm đưa các protein cấu trúc và phototransduction qua lại giữa các phần của tế bào thị giác.
Khi xảy ra đột biến di truyền ở các gen mã hóa cho phức hợp BBSome, quá trình vận chuyển protein bị đình trệ nghiêm trọng, dẫn đến sự tích tụ các chất độc hại và thiếu hụt protein thiết yếu tại đoạn ngoài tế bào cảm quang. Hệ quả trực tiếp là quá trình thoái hóa tế bào que và tế bào nón diễn ra liên tục và không thể đảo ngược, biểu hiện lâm sàng dưới dạng thoái hóa võng mạc hỗn hợp (mixed rod-cone dystrophy). Do lông chuyển sơ cấp xuất hiện ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, sự suy giảm chức năng lông chuyển còn giải thích cho hàng loạt bất thường toàn thân khác: rối loạn tín hiệu tại vùng dưới đồi gây mất khả năng điều hòa cảm giác no dẫn đến béo phì trung tâm (truncal obesity); bất thường tín hiệu Sonic Hedgehog trong quá trình phát triển mầm chi dẫn đến tật thừa ngón sau trục (postaxial polydactyly); và sự sai lệch cấu trúc ống thận gây nên các bệnh lý thận tiềm tàng nguy hiểm.
Phát hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đa hoàng điểm và tiêu chuẩn chẩn đoán
Bệnh nhân nam 26 tuổi trong ca bệnh trình diện với thị lực HM cả hai mắt, không cải thiện khi nhìn qua kính lỗ. Khám phân khúc trước ghi nhận đục thủy tinh thể bao sau độ 1+ hai mắt. Soi đáy mắt giãn đồng tử bộc lộ hình ảnh đĩa thị bạc màu dạng sáp (waxy optic nerve pallor), teo hoàng điểm dạng bản đồ rõ rệt, mạch máu võng mạc co nhỏ đáng kể, cùng với tổn thương thoái hóa sắc tố rải rác hình tế bào xương (bone spicules) tỏa ra vùng chu biên trung gian.
Khai thác tiền sử kỹ lưỡng bộc lộ chi tiết chìa khóa: bệnh nhân từng có tật thừa ngón chân hai bên từ khi sinh ra và đã phẫu thuật cắt bỏ lúc nhỏ. Bệnh nhân không có tiền sử điếc hay đái tháo đường. Đánh giá hình ảnh học đa hoàng điểm cung cấp những bằng chứng cận lâm sàng đắt giá:
- Cắt lớp vi vi tính võng mạc (OCT): Cho thấy sự mỏng đi toàn bộ của võng mạc, đứt gãy và mất hoàn toàn lớp đoạn trong/đoạn ngoài (IS/OS) tế bào cảm quang. Teo vùng lõm hoàng điểm nghiêm trọng, nếp nhăn màng giới hạn trong và các lắng đọng phía trước màng Bruch.
- Điện võng mạc (ERG): Suy giảm nghiêm trọng sóng a và sóng b ở cả điều kiện thích ứng tối (scotopic) và thích ứng sáng (photopic), phản ánh sự thoái hóa diện rộng của cả hệ tế bào que và tế bào nón. Nghiên cứu chỉ ra ERG có độ nhạy cao hơn khám lâm sàng và có thể phát hiện bất thường ngay từ khi trẻ 5 tuổi.
- Huỳnh quang đáy mắt (FAF): Cho thấy khu vực giảm huỳnh quang hình ovoid rõ rệt tại hoàng điểm tương ứng với vùng teo võng mạc, kèm theo mô hình giảm huỳnh quang dạng hạt ở vùng chu biên.
Chẩn đoán hội chứng Bardet-Biedl được xác định dựa trên tiêu chí lâm sàng khi bệnh nhân đáp ứng tối thiểu 4 tiêu chuẩn chính, hoặc 3 tiêu chuẩn chính kết hợp 2 tiêu chuẩn phụ.
| Hạng mục tiêu chuẩn | Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng | Ghi nhận trên bệnh nhân ca lâm sàng |
|---|---|---|
| Tiêu chuẩn chính (Primary Features) | 1. Thoái hóa võng mạc 2. Béo phì trung tâm 3. Suy giảm trí tuệ 4. Tật thừa ngón sau trục (Postaxial polydactyly) 5. Nhược năng tuyến sinh dục (Hypogonadism) 6. Bất thường cấu trúc/chức năng thận | Đạt 4/6 tiêu chuẩn chính: - Thoái hóa võng mạc nặng - Béo phì trung tâm mức độ nặng - Chậm phát triển trí tuệ nhẹ - Tật thừa ngón hai chân (đã phẫu thuật) |
| Tiêu chuẩn phụ (Secondary Features) | 1. Chậm phát triển ngôn ngữ/vận động 2. Đái tháo đường 3. Bất thường răng miệng 4. Dị tật tim mạch 5. Tật ngón ngắn/dính ngón 6. Mất thất điều/kém phối hợp 7. Mất/giảm khứu giác | Có ghi nhận chậm phát triển chung. Không có đái tháo đường hay điếc kèm theo. |
Phân tích phân biệt và các cạm bẫy lâm sàng trong quản lý bệnh lông chuyển
Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý thoái hóa võng mạc có sắc tố ở người trẻ là một bài toán đòi hỏi sự tỉ mỉ. Việc nắm vững thuật toán chẩn đoán dựa trên các triệu chứng toàn thân đi kèm sẽ giúp bác sĩ lâm sàng không đi sai hướng.
"Sai lầm lớn nhất trong quản lý bệnh nhân thoái hóa võng mạc sắc tố ở tuổi thanh thiếu niên là chỉ chăm chú nhìn vào đáy mắt. Sự hiện diện của các dấu hiệu như điếc, béo phì hay thừa ngón chính là 'chìa khóa vàng' phân định giữa một bệnh lý võng mạc đơn độc và một hội chứng đe dọa đa cơ quan."
Khi đối mặt với bệnh nhân thoái hóa võng mạc có triệu chứng toàn thân, bác sĩ cần tiến hành loại trừ theo các nhánh:
- Có kèm khiếm thính: Cần nghĩ ngay đến Hội chứng Usher (thoái hóa võng mạc + điếc tiếp nhận, không béo phì) hoặc Hội chứng Alström (thoái hóa võng mạc + điếc + béo phì + đái tháo đường/đái tháo nhạt + bệnh cơ tim phì đại). Ca bệnh này không có điếc, giúp loại trừ hai hội chứng trên.
- Có kèm suy giảm trí tuệ và béo phì nhưng KHÔNG điếc: Chẩn đoán trọng tâm hướng về Hội chứng Bardet-Biedl (BBS) hoặc Hội chứng Laurence-Moon. Mặc dù từng được xem là một, ngày nay Laurence-Moon được tách biệt nhờ đặc trưng liệt cứng hai chân (spastic paraplegia) và thường không có tật thừa ngón.
- Các hội chứng khác: Hội chứng Joubert (có dấu hiệu "molar tooth sign" trên MRI não), Senior-Loken (kết hợp bệnh thận hư thiếu niên Nephronophthisis), và Bệnh amaurosis bẩm sinh Leber (LCA) (khởi phát mù lòa ngay từ tuổi nhũ nhi).
Một cạm bẫy lâm sàng nguy hiểm là sự bỏ sót tổn thương thận ở bệnh nhân BBS. Bất thường về thận là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Nếu bác sĩ nhãn khoa không chủ động chuyển bệnh nhân đi tầm soát chức năng thận và siêu âm hệ tiết niệu, nguy cơ suy thận giai đoạn cuối tiến triển âm thầm là rất lớn.
Hành động thực hành cho bác sĩ nhãn khoa
- Khai thác triệt để tiền sử toàn thân và nhi khoa: Bắt buộc phải hỏi về dị tật ngón tay/chân lúc sinh (dù đã được phẫu thuật sửa chữa), sự phát triển thể chất, trí tuệ và khả năng thính giác ở mọi bệnh nhân thoái hóa võng mạc khởi phát sớm.
- Chỉ định Điện võng mạc (ERG) sớm ở đối tượng nguy cơ: Ở các trẻ em có tật thừa ngón hoặc béo phì sớm nghi ngờ hội chứng di truyền, ERG có giá trị chẩn đoán tổn thương tế bào cảm quang từ rất sớm (ngay từ 5 tuổi), trước khi có thể quan sát thấy tổn thương rõ ràng trên soi đáy mắt.
- Thiết lập mạng lưới phối hợp đa chuyên khoa: Bệnh nhân BBS cần được theo dõi định kỳ hàng năm về huyết áp, chỉ số BMI, mỡ máu, chức năng gan, đường huyết và đặc biệt là đánh giá chức năng thận toàn diện.
- Tư vấn di truyền và lập kế hoạch hỗ trợ thị lực thấp (Low Vision): Do bệnh tiến triển chắc chắn đến mù lòa, việc chuyển bệnh nhân sớm đến các trung tâm phục hồi chức năng thị giác để học chữ Braille, kỹ năng định hướng di chuyển và sử dụng công cụ trợ thị là cực kỳ then chốt để duy trì chất lượng sống. Đồng thời, tư vấn di truyền và xét nghiệm gen giúp mở ra cơ hội tiếp cận các liệu pháp gen (gene therapy) và chỉnh sửa bộ gen đang phát triển hứa hẹn.
Tài liệu tham khảo:
Wang DW, Jayasundera K, Lim JI, Young B, Schlegel D, Liu H. Bilateral Progressive Severe Loss of Vision and Obesity. In: Clinical Cases in Medical Retina. Elsevier; 2025:17-23.