Trong kỷ nguyên của liệu pháp nhắm trúng đích (targeted therapy) trong điều trị ung thư, các bác sĩ nhãn khoa ngày càng đối mặt với những thách thức mới từ các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc. Một trong những tình huống lâm sàng phức tạp là sự xuất hiện của viêm màng bồ đào toàn bộ (panuveitis) kèm theo bong võng mạc thanh dịch và bong võng mạc dạng trực khuẩn (bacillary retinal detachment) ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế MEK (MEK inhibitors). Việc phân biệt giữa một bệnh lý tự miễn như hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) và độc tính do thuốc là một bài toán chẩn đoán đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ ung bướu và bác sĩ nhãn khoa.
Bản chất của độc tính võng mạc do thuốc ức chế MEK
Thuốc ức chế MEK (như dabrafenib và trametinib) là các tác nhân quan trọng trong điều trị u hắc tố (melanoma) có đột biến BRAF. Tuy nhiên, con đường tín hiệu MAPK/ERK mà các thuốc này ức chế không chỉ tồn tại trong tế bào ung thư mà còn đóng vai trò thiết yếu trong sự cân bằng dịch và chức năng của biểu mô sắc mặt võng mạc (RPE). Khi con đường này bị ức chế, sự gắn kết giữa các tế bào RPE có thể bị suy giảm, dẫn đến sự tích tụ dịch dưới võng mạc (serous retinal detachment). Trong những trường hợp nặng hơn, sự tổn thương này tiến triển thành bong võng mạc dạng trực khuẩn, nơi các cấu trúc võng mạc thần kinh bị tách rời và có sự hiện diện của các thành phần phản xạ bất thường trên OCT, mô phỏng hình ảnh của các bệnh lý viêm màng bồ đào nội sinh.
Dữ liệu lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học
Ca lâm sàng điển hình mô tả một bệnh nhân nữ 34 tuổi với tiền sử u hắc tố, xuất hiện mờ mắt và đỏ mắt hai bên sau 6 tháng sử dụng thuốc ức chế MEK. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm viêm màng bồ đào toàn bộ, bong võng mạc thanh dịch và bong võng mạc dạng trực khuẩn. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm chẩn đoán phân biệt chính:
| Đặc điểm | Hội chứng VKH | Độc tính do thuốc ức chế MEK |
|---|---|---|
| Tiền sử | Bệnh tự miễn hệ thống | Sử dụng thuốc ức chế MEK |
| Triệu chứng | Đau đầu, ù tai, viêm màng não | Thường không có triệu chứng hệ thống |
| OCT | Bong võng mạc thanh dịch, nếp gấp hắc mạc | Bong võng mạc dạng trực khuẩn, mất cấu trúc mạch máu hắc mạc |
| Đáp ứng | Cần ức chế miễn dịch mạnh | Cải thiện sau khi ngưng thuốc |
Phân tích chuyên sâu về chẩn đoán và xử trí
Việc chẩn đoán xác định dựa trên sự kết hợp giữa bệnh sử dùng thuốc và các hình ảnh đa phương thức. Trên OCT, sự hiện diện của các ổ tăng và giảm phản xạ dưới võng mạc là dấu hiệu đặc trưng của bong võng mạc dạng trực khuẩn. Trên chụp mạch huỳnh quang (FA), hình ảnh rò rỉ tại đĩa thị và nhuộm màu các vùng bong võng mạc thanh dịch là những bằng chứng quan trọng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng hình ảnh này rất dễ nhầm lẫn với hội chứng VKH.
Việc ngưng thuốc ức chế MEK là bước quyết định trong quản lý. Trong trường hợp này, sự phối hợp với bác sĩ ung bướu để cân nhắc giữa lợi ích kiểm soát ung thư và độc tính nhãn khoa là tối quan trọng. Việc sử dụng corticosteroid toàn thân (1 mg/kg/ngày) có thể giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục viêm, nhưng chìa khóa thực sự nằm ở việc loại bỏ tác nhân gây độc.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Luôn khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc: Đặc biệt là các thuốc ức chế MEK ở bệnh nhân có tiền sử u hắc tố hoặc ung thư phổi.
- Nhận diện hội chứng giả VKH: Độc tính do thuốc ức chế MEK có thể biểu hiện như một hội chứng viêm màng bồ đào toàn bộ, cần phân biệt với các bệnh lý tự miễn.
- Ưu tiên ngưng thuốc: Khi nghi ngờ độc tính do thuốc, việc ngưng thuốc ức chế MEK thường dẫn đến sự cải thiện đáng kể về mặt giải phẫu và thị lực.
- Theo dõi sát sao: Sử dụng OCT định kỳ để đánh giá sự thoái triển của dịch dưới võng mạc và bong võng mạc dạng trực khuẩn trong quá trình điều trị.
Tài liệu tham khảo:
Becker KN, Hyde RA, Bhat P. Chapter 59: Bilateral Blurred Vision and Eye Redness With Bacillary and Serous Retinal Detachments. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer; 2025:364-369.