Trong thế giới nhãn khoa lâm sàng, nhóm bệnh lý viêm hắc võng mạc dạng đốm trắng (White Dot Syndromes - WDS) luôn là một trong những thách thức cân não và thú vị nhất. Thú vị là bởi chúng sở hữu những biểu hiện hình ảnh đa dạng, biến ảo trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại; nhưng cũng đầy bất lực vì ranh giới phân loại giữa các hội chứng vô cùng mong manh, dễ trùng lặp và chẩn đoán sai lệch có thể dẫn đến những quyết định điều trị sai lầm, cướp đi thị lực vĩnh viễn của người bệnh. Đối với các bác sĩ lâm sàng trẻ, việc tiếp cận một bệnh nhân có các đốm trắng ở đáy mắt thường mở ra một "mê hồn trận" của các chẩn đoán phân biệt, nơi mà ranh giới giữa một bệnh lý tự giới hạn không cần điều trị và một bệnh lý tiến triển hủy hoại cần ức chế miễn dịch mạnh mẽ là cực kỳ mờ nhạt.
Bản chất sinh lý bệnh và ranh giới giữa các thực thể lâm sàng
Về mặt giải phẫu bệnh, hội chứng đốm trắng là một nhóm các bệnh lý viêm hắc võng mạc không nhiễm trùng, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tổn thương dạng nốt màu vàng hoặc trắng ở lớp tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), hắc mạc và màng choriocapillaris. Điểm mấu chốt trong sinh lý bệnh của nhóm này là sự tổn thương khu trú hoặc lan tỏa của phức hợp biểu mô sắc tố võng mạc - màng Bruch - mao mạch hắc mạc.
Một câu hỏi kinh điển luôn được đặt ra trong các hội thảo nhãn khoa: Liệu các hội chứng đốm trắng là những thực thể bệnh lý riêng biệt hay chỉ là các biểu hiện khác nhau trên cùng một dải phổ (continuum) của một bệnh lý duy nhất? Thực tế lâm sàng ủng hộ cả hai quan điểm. Một mặt, các hội chứng như MEWDS (Hội chứng đốm trắng biến mất nhanh đa ổ) và APMPPE (Bệnh biểu mô sắc tố placoid đa ổ cấp tính hậu cực) có xu hướng tự giới hạn và tiên lượng tốt. Mặt khác, các bệnh lý như viêm hắc mạc hình bản đồ (Serpiginous Choroiditis) hay bệnh hắc võng mạc Birdshot lại mang tính chất tiến triển, hủy hoại cấu trúc và đòi hỏi phải can thiệp bằng liệu pháp điều hòa miễn dịch hệ thống (IMT) kéo dài.
Bên cạnh đó, việc loại trừ các yếu tố giả mạo (mimickers) là vô cùng quan trọng. Trước khi quy kết một tổn thương đốm trắng là do tự miễn, người thầy thuốc bắt buộc phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng nguy hiểm, đặc biệt là lao mắt (TB-related choroiditis) và giang mai (Syphilis), vốn có thể biểu hiện lâm sàng giống hệt viêm hắc mạc hình bản đồ hoặc APMPPE.
Phân loại lâm sàng và các đặc điểm cốt lõi
Để giúp các bác sĩ dễ dàng định hướng trong thực hành lâm sàng, dưới đây là bảng tóm tắt so sánh đặc điểm của 6 hội chứng đốm trắng kinh điển dựa trên các ca lâm sàng thực tế:
| Hội chứng | Đặc điểm tổn thương | Tính chất một/hai bên | Phản ứng dịch kính | Biến chứng đe dọa thị lực | Chiến lược điều trị |
|---|---|---|---|---|---|
| APMPPE | Các mảng placoid lớn, màu vàng kem ở hậu cực, tự thoái triển và để lại sẹo sắc tố. | Hai bên (thường không đồng thì) | Rất nhẹ hoặc không có | Tân mạch hắc mạc (CNV) hiếm gặp, viêm mạch máu não (nguy hiểm tính mạng). | Theo dõi sát, thường tự phục hồi. Cân nhắc Corticosteroid nếu tổn thương xâm phạm hoàng điểm hoặc có viêm mạch não. |
| Viêm hắc mạc hình bản đồ (Serpiginous) | Tổn thương dạng dải, xuất phát từ quanh đĩa thị và tiến triển ly tâm, bờ tổn thương hoạt tính có màu vàng xám. | Hai bên (thường không đối xứng) | Nhẹ | Xơ hóa dưới võng mạc, CNV dưới hoàng điểm, hủy hoại tế bào cảm thụ ánh sáng vĩnh viễn. | Bắt buộc điều trị tích cực bằng Corticosteroid phối hợp liệu pháp điều hòa miễn dịch (IMT) như Mycophenolate Mofetil, Cyclosporine, hoặc Infliximab. Cân nhắc implant dịch kính. |
| MEWDS | Các đốm trắng nhỏ, rất mờ nhạt ở lớp ngoài võng mạc/RPE, kèm theo biến đổi dạng "bụi cam" ở hoàng điểm. | Một bên (chủ yếu ở nữ giới trẻ, cận thị) | Không có hoặc cực kỳ tối thiểu | Tiên lượng cực tốt, hầu như không để lại di chứng. | Không cần điều trị, tự thoái triển sau 2 - 10 tuần. |
| PIC (Bệnh hắc võng mạc nội nhãn dạng chấm) | Các đốm nhỏ (100-300 microns), màu vàng trắng, giới hạn rõ, khu trú hoàn toàn ở hậu cực. | Hai bên (thường gặp ở nữ trẻ cận thị) | Hoàn toàn yên lặng (Không có tế bào dịch kính) | CNV dưới hoàng điểm (tỷ lệ rất cao, lên tới 17-71%), xơ hóa dưới võng mạc. | Theo dõi nếu không có triệu chứng. Nếu tái phát nhiều lần hoặc có CNV: điều trị bằng IMT (Mycophenolate Mofetil) và tiêm anti-VEGF. |
| MCP (Viêm hắc mạc đa ổ) | Tổn thương tương tự PIC nhưng kích thước lớn hơn, phân bố rải rác ra cả vùng võng mạc chu biên. | Hai bên | Có viêm dịch kính và viêm mống mắt thể mi | CNV, phù hoàng điểm dạng nang (CME), xơ hóa dưới võng mạc tiến triển. | Bắt buộc điều trị bằng Corticosteroid hệ thống phối hợp IMT sớm để bảo tồn thị lực và ngăn ngừa tái phát. |
| Birdshot Chorioretinopathy | Các tổn thương màu vàng kem, hình oval, kích thước lớn, phân bố hướng tâm từ đĩa thị ra chu biên, không để lại sẹo sắc tố. Liên quan mạnh với HLA-A29. | Hai bên đối xứng (bệnh nhân lớn tuổi hơn) | Viêm dịch kính mức độ trung bình đến nặng | Phù hoàng điểm dạng nang (CME), teo thần kinh thị giác, suy giảm chức năng võng mạc lan tỏa. | Điều trị ức chế miễn dịch hệ thống kéo dài (Cyclosporine phối hợp Methotrexate hoặc Mycophenolate Mofetil). Theo dõi bằng ERG và thị trường. |
Phân tích chuyên sâu và những cạm bẫy lâm sàng
Một trong những sai lầm phổ biến nhất của các bác sĩ lâm sàng là nhầm lẫn giữa APMPPE và Viêm hắc mạc hình bản đồ (Serpiginous Choroiditis) ở giai đoạn đầu. Cả hai đều có thể xuất hiện với các tổn thương màu vàng kem ở hậu cực. Tuy nhiên, trong khi APMPPE là một bệnh lành tính tự giới hạn, thì viêm hắc mạc hình bản đồ lại là một "kẻ hủy diệt" thầm lặng. Nếu chúng ta nhầm lẫn viêm hắc mạc hình bản đồ thành APMPPE và quyết định chỉ theo dõi, tổn thương sẽ nhanh chóng lan rộng, phá hủy vùng hoàng điểm và để lại sẹo xơ hóa không thể phục hồi.
"Trong viêm hắc mạc hình bản đồ, việc trì hoãn điều trị ức chế miễn dịch hệ thống là một sai lầm không thể cứu vãn. Chúng ta không được phép chờ đợi tổn thương tự thoái triển, bởi vì mỗi ngày trôi qua không được kiểm soát là một ngày tế bào cảm thụ ánh sáng bị bức tử vĩnh viễn."
Một cặp đôi khác cũng thường gây bối rối là PIC và MCP. Chìa khóa vàng để phân biệt hai thực thể này nằm ở khoang dịch kính. PIC là một bệnh lý "yên lặng" ở dịch kính, trong khi MCP luôn đi kèm với phản ứng viêm dịch kính và viêm bán phần trước. Sự khác biệt này quyết định thái độ điều trị: bệnh nhân PIC lần đầu có thể được theo dõi sát mà chưa cần can thiệp hệ thống, nhưng bệnh nhân MCP cần được điều trị tích cực ngay từ đầu để kiểm soát tình trạng viêm màng bồ đào hoạt tính.
Đối với Bệnh hắc võng mạc Birdshot, cạm bẫy lớn nhất nằm ở việc đánh giá tiến triển bệnh. Các tổn thương đốm trắng trên lâm sàng của Birdshot có thể trông rất ổn định và không thay đổi trên ảnh chụp đáy mắt, nhưng chức năng võng mạc của bệnh nhân có thể đang suy giảm âm thầm. Do đó, việc theo dõi Birdshot bắt buộc phải dựa vào điện võng mạc (ERG) và thị trường chứ không chỉ dựa vào hình ảnh lâm sàng đơn thuần. Ngoài ra, khi đối mặt với một bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện giống Birdshot, luôn phải cảnh giác với U lympho nội nhãn (Intraocular Lymphoma) - một bệnh lý ác tính giả mạo viêm màng bồ đào.
Thông điệp lâm sàng mang về
- Luôn loại trừ các yếu tố giả mạo nhiễm trùng: Trước khi đặt bút chẩn đoán một hội chứng đốm trắng tự miễn và khởi trị bằng Corticosteroid hay IMT, bắt buộc phải làm các xét nghiệm tầm soát Lao (QuantiFERON-TB) và Giang mai (RPR, FTA-ABS).
- Phân biệt rõ ràng giữa tổn thương tự giới hạn và tổn thương hủy hoại: MEWDS và APMPPE phần lớn chỉ cần theo dõi; ngược lại, Viêm hắc mạc hình bản đồ và Birdshot đòi hỏi phải điều trị ức chế miễn dịch hệ thống (IMT) mạnh mẽ và kéo dài.
- Cảnh giác với biến chứng tân mạch hắc mạc (CNV): CNV là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực đột ngột ở bệnh nhân PIC và MCP. Hãy hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi bằng lưới Amsler hàng ngày và can thiệp kịp thời bằng tiêm anti-VEGF nội nhãn khi có bằng chứng CNV hoạt tính.
- Cá nhân hóa liệu pháp điều trị: Khi bệnh nhân không dung nạp với các thuốc ức chế miễn dịch đường toàn thân (như trường hợp tăng huyết áp, suy thận do Cyclosporine), hãy linh hoạt chuyển sang các liệu pháp sinh học (Infliximab) hoặc cân nhắc cấy ghép thiết bị phóng thích chậm Corticosteroid vào buồng dịch kính (Retisert) để bảo vệ thị lực cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo:
Quan Dong Nguyen. (2020). White Dot Syndrome: Fascinating and Frustrating. Lecture published on BS Đoàn Lương Hiền YouTube Channel. URL: https://www.youtube.com/watch?v=vaRuOswVQHM