Trong thực hành nhãn khoa, việc tiếp cận một bệnh nhân trẻ tuổi với tình trạng viêm màng bồ đào trước cấp tính hai mắt thường khiến chúng ta nghĩ ngay đến các bệnh lý viêm nhiễm hoặc tự miễn hệ thống. Tuy nhiên, khi các dấu hiệu lâm sàng không điển hình—đặc biệt là sự hiện diện của các tế bào sắc tố thay vì bạch cầu trong tiền phòng—chúng ta cần phải mở rộng tư duy chẩn đoán. Ca lâm sàng này mô tả một bệnh nhân nữ 35 tuổi với tình trạng phát tán sắc tố cấp tính hai mắt, một thực thể hiếm gặp nhưng đầy thách thức, đòi hỏi sự phân biệt rạch ròi với các bệnh lý viêm màng bồ đào do virus hoặc hội chứng phát tán sắc tố (Pigment Dispersion Syndrome - PDS) kinh điển.
Bản chất sinh lý bệnh của hội chứng BAIT và BADI
Hội chứng Bilateral Acute Iris Transillumination (BAIT) và Bilateral Acute Depigmentation of the Iris (BADI) đại diện cho một phổ bệnh lý mà tại đó mống mắt bị mất sắc tố cấp tính, dẫn đến sự giải phóng ồ ạt các hạt sắc tố vào tiền phòng. Khác với PDS thông thường—nơi sắc tố giải phóng do sự cọ xát cơ học giữa mặt sau mống mắt và các sợi dây chằng treo thủy tinh thể—BAIT/BADI thường khởi phát đột ngột, có liên quan mật thiết đến các phản ứng miễn dịch sau nhiễm trùng hoặc các yếu tố kích thích hệ thống. Cơ chế này dẫn đến sự teo mống mắt khu trú hoặc lan tỏa, tạo ra các khuyết tật xuyên thấu (transillumination defects) đặc trưng khi soi dưới ánh sáng ngược. Sự hiện diện của sắc tố trong tiền phòng và góc tiền phòng gây cản trở lưu thông thủy dịch, dẫn đến tăng nhãn áp thứ phát, đôi khi rất khó kiểm soát bằng thuốc đơn thuần.
Dữ liệu lâm sàng và đặc điểm nhận diện
Việc phân biệt BAIT/BADI với các bệnh lý khác dựa trên sự vắng mặt của các tế bào viêm thực thụ (leukocytes) và sự hiện diện của các tế bào sắc tố. Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm lâm sàng trọng tâm của bệnh nhân trong ca bệnh này:
| Thông số | Thời điểm nhập viện | Sau 2 tuần điều trị |
|---|---|---|
| Thị lực (OD/OS) | 20/25 / 20/40 | 20/25 / 20/30 |
| Nhãn áp (IOP) | 28 / 27 mmHg | 24 / 24 mmHg |
| Tế bào tiền phòng | 4+ sắc tố, 2+ flare | 3+ sắc tố, 2+ flare |
| Tình trạng mống mắt | Teo, mất sắc tố | Không đổi |
Phân tích chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị
Một điểm đáng chú ý trong ca bệnh này là tiền sử sử dụng moxifloxacin đường uống trước khi khởi phát triệu chứng. Mặc dù y văn đã ghi nhận mối liên quan giữa thuốc này và hội chứng BAIT, nhưng cơ chế nhân quả vẫn chưa được khẳng định chắc chắn do nhiều trường hợp vẫn xuất hiện mà không có tiền sử dùng thuốc. Điều quan trọng nhất mà bác sĩ lâm sàng cần lưu ý là sự khác biệt giữa viêm màng bồ đào do virus (thường có tế bào viêm, đáp ứng với kháng virus/steroid) và BAIT (chủ yếu là sắc tố, đáp ứng kém với steroid trong việc kiểm soát nhãn áp).
Việc chẩn đoán nhầm BAIT là viêm màng bồ đào do Herpes có thể dẫn đến việc sử dụng kéo dài các thuốc không cần thiết, trong khi nhãn áp cao không được kiểm soát đầy đủ sẽ đe dọa trực tiếp đến thị thần kinh của bệnh nhân.
Bài học thực hành lâm sàng
- Ưu tiên chẩn đoán phân biệt: Khi thấy tiền phòng đầy sắc tố mà không có tế bào viêm, hãy nghĩ ngay đến BAIT/BADI thay vì viêm màng bồ đào nhiễm trùng.
- Kiểm soát nhãn áp là ưu tiên hàng đầu: Nhãn áp trong hội chứng này thường tăng cao và dai dẳng, đòi hỏi phối hợp nhiều nhóm thuốc hạ nhãn áp (như chẹn beta kết hợp ức chế carbonic anhydrase) và có thể cần can thiệp phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại.
- Thận trọng với tiền sử dùng thuốc: Mặc dù chưa có bằng chứng tuyệt đối, việc khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolone (đặc biệt là moxifloxacin) là cần thiết để tư vấn cho bệnh nhân.
- Theo dõi dài hạn: Ngay cả khi tình trạng viêm và sắc tố đã ổn định, bệnh nhân vẫn cần được theo dõi nhãn áp định kỳ và đánh giá tổn thương thị thần kinh do nguy cơ tăng nhãn áp mạn tính.
Tài liệu tham khảo:
Sandhu, H. S. (2021). Chapter 14: Bilateral Pigment Dispersion. In: Clinical Cases in Uveitis. Springer, pp. 58-62.