Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) đại diện cho những phản ứng dị ứng thuốc và nhiễm trùng nặng nề nhất trong y khoa, chuyển hóa một đáp ứng miễn dịch hệ thống thành cuộc khủng hoảng đa cơ quan đe dọa tính mạng. Trong bối cảnh hồi sức cấp cứu, khi mọi nỗ lực tập trung vào chống sốc, bảo vệ đường thở và kiểm soát nhiễm trùng huyết, tổn thương bề mặt nhãn cầu lại thường bị bỏ qua hoặc can thiệp không đúng mức trong 'cửa sổ vàng'. Sự chậm trễ này trả giá bằng những di chứng tàn khốc: dính mi cầu, xơ hóa ngách hành kết mạc, suy tế bào gốc rìa giác mạc (LSCD) và sừng hóa bề mặt nhãn cầu, đẩy bệnh nhân vào tình trạng mù lòa vĩnh viễn và đau đớn mãn tính. Việc hiểu rõ bản chất sinh lý bệnh vi mô, nhận diện các yếu tố nguy cơ gen di truyền và áp dụng kịp thời các phác đồ bảo vệ nhãn cầu thì cấp là nhiệm vụ sống còn của bác sĩ nhãn khoa lâm sàng.
Bản chất miễn dịch học và cơ chế hủy hoại bề mặt nhãn cầu
Dù nguyên nhân khởi phát có thể do nhiễm trùng (như Herpes simplex virus hay Mycoplasma pneumoniae) hoặc do thuốc (kháng sinh sulfonamide, thuốc chống động kinh carbamazepine, allopurinol, NSAIDs), con đường chung dẫn đến tổn thương cấu trúc trong SJS/TEN là quá trình chết theo chương trình (apoptosis) hàng loạt của tế bào sừng (keratinocyte) thượng bì và biểu mô niêm mạc. Quá trình này được kích hoạt bởi tế bào T độc tự phản ứng và tế bào sát thủ tự nhiên (NK).
Ở cấp độ phân tử, sự tương tác giữa Fas và Fas ligand (FasL) – dưới dạng gắn màng hoặc dạng hòa tan secreted từ tế bào đơn nhân máu ngoại vi – mở đầu cho chuỗi caspases gây bùng nổ hoại tử biểu mô. Bên cạnh đó, các chất trung gian độc tế bào như perforin/granzyme B và đặc biệt là Granulysin (chất độc tế bào được giải phóng từ tế bào T độc) được xác định là tác nhân nòng cốt quyết định mức độ lan rộng của tổn thương. Nồng độ Granulysin trong dịch phỏng tương quan thuận trực tiếp với độ nặng lâm sàng của bệnh.
Cơ sở di truyền đóng vai trò là yếu tố tiền đề nhạy cảm. Các nghiên cứu dược lý di truyền học ghi nhận mối liên quan mật thiết giữa alen HLA-B*1502 với nguy cơ SJS do carbamazepine ở người gốc Hoa Hàn, và alen HLA-B*5801 với SJS do allopurinol. Khi biểu mô kết mạc và giác mạc bị hoại tử, sự mất đi của các tế bào đài (goblet cells) gây thiếu hụt mucin trầm trọng; tổn thương các tuyến lệ phụ (Wolfring, Krause) và xơ hóa lỗ tuyến Meibomian triệt tiêu màng phim nước mắt. Khi tế bào gốc rìa giác mạc bị phá hủy hoàn toàn do viêm cấp tính hoặc viêm mạn tính kéo dài, giác mạc mất khả năng tái tạo, dẫn đến tân mạch xơ, kết mạc hóa và sừng hóa toàn bộ bề mặt nhãn cầu.
Dữ liệu lâm sàng và chỉ số tiên lượng hệ thống
Tổn thương mắt xuất hiện ở 50% đến 81% bệnh nhân SJS/TEN nhập viện trong giai đoạn cấp, và khoảng 25% trong số đó chịu tổn thương mức độ nặng. Nghiên cứu của Chang và cộng sự chỉ ra tỷ lệ biến chứng mắt ở TEN là 66.7% và SJS là 81.3%, cao hơn rõ rệt so với Erythema Multiforme (EM) major (22.7%). Tỷ lệ tử vong chung được ghi nhận từ 1% đến 7% đối với SJS và lên tới 30% đến 45% đối với TEN.
| Đặc điểm / Chỉ số | Erythema Multiforme (EM) Major | Stevens–Johnson Syndrome (SJS) | Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) |
|---|---|---|---|
| Tỷ lệ bong tróc da (% BSA) | < 10% | < 10% (Tổn thương da lan rộng > 10%) | > 30% (Dạng đốm) hoặc > 10% (Không đốm) |
| Yếu tố khởi phát chính | Nhiễm virus (HSV chiếm 29-47%) | Thuốc (54 - 64%) / Nhiễm trùng | Thuốc (89 - 95.5%) |
| Tổn thương niêm mạc mắt | Ít gặp hoặc nhẹ (9 - 22.7%) | Rất phổ biến (69 - 81.3%), hay gặp dính mi cầu | Rất nặng (50 - 66.7%), hoại tử diện rộng |
| Tỷ lệ tử vong hệ thống | ~1% | 1% - 7% | 30% - 45% |
Để dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SJS/TEN, thang điểm SCORTEN được sử dụng rộng rãi dựa trên 7 thông số độc lập (Tuổi > 40, Có bệnh ung thư, Tỷ lệ diện tích da bóc tách > 10%, Tần số tim > 120 l/p, Urea máu > 10 mmol/L, Glucose máu > 14 mmol/L, Bicarbonate máu < 20 mmol/L). Điểm SCORTEN từ 0-1 tương ứng tỷ lệ tử vong 3.2%, nhưng khi SCORTEN ≥ 5 điểm, tỷ lệ tử vong tăng vọt lên 90.0%. Chuyển bệnh nhân TEN đến trung tâm bỏng chuyên khoa sớm trong vòng 7 ngày đã chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể từ 51.4% xuống 29.8% (p < 0.05).
Phân tích chuyên sâu về phác đồ và cạm bẫy lâm sàng
Một trong những tranh cãi lớn nhất trong quản lý hệ thống SJS/TEN là vai trò của Corticoid toàn thân và Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG). Mặc dù IVIG đã được chứng minh có khả năng ức chế hiện tượng Fas-FasL gây hoại tử tế bào sừng in vitro, các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn như prospective EuroSCAR (trên 281 bệnh nhân) lại cho thấy cả Corticoid lẫn IVIG toàn thân đều không làm giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê so với điều trị hỗ trợ bảo tốn. Thậm chí, Corticoid liều cao kéo dài còn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết – nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
"Trong xử trí mắt giai đoạn cấp, cạm bẫy lớn nhất của phẫu thuật viên là chỉ đặt vòng Symblepharon hoặc thiết bị Prokera đơn thuần. Prokera không thể che phủ được bờ mi và kết mạc mi – nơi xảy ra hiện tượng ma sát và hình thành dính mi cầu sớm. Ghép màng ối (AMT) toàn bộ bề mặt nhãn cầu phủ qua bờ mi ra ngoài da mi mới là chuẩn vàng để ngăn ngừa di chứng tàn phốc."
Về mặt tái tạo bề mặt nhãn cầu giai đoạn mạn tính, bệnh nhân SJS/TEN có tiên lượng kém nhất trong số các bệnh lý suy tế bào gốc rìa giác mạc. Việc áp dụng phẫu thuật đặt giác mạc nhân tạo Boston Type 1 KPro trên mắt SJS mạn tính đối mặt với tỷ lệ biến chứng cực kỳ cao: viễn cảnh tan rã nhu mô giác mạc (corneal melting), viêm loét giác mạc do nấm, và đùn vỡ mảnh ghép KPro (KPro extrusion) xảy ra thường quy do tình trạng khô mắt thể nặng và thiếu hụt mucin. Do đó, các kỹ thuật ghép tế bào gốc đồng loại từ người thân (lr-CLAL) kết hợp phẫu thuật Cincinnati (lr-CLAL + KLAL) hoặc giác mạc nhân tạo chân răng - hàm (OOKP / Boston Type 2) mới là giải pháp tối ưu hơn cho những ca lâm sàng giai đoạn cuối.
Thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Khám mắt thì cấp bắt buộc: Mọi bệnh nhân nghi ngờ SJS/TEN nhập viện cần được bác sĩ Nhãn khoa khám ngay lập tức trong 24-48 giờ đầu. Phải lộn mi cẩn thận để phát hiện các khuyết biểu mô ẩn ở ngách hành và kết mạc mi.
- Cắt đứt nguyên nhân và ngưng thuốc nghi ngờ: Phối hợp với bác sĩ Cấp cứu/Da liễu dừng ngay lập tức mọi thuốc không thiết yếu, đặc biệt là sulfonamide, anticonvulsants và allopurinol.
- Ghép màng ối (AMT) cấp cứu sớm: Tiến hành ghép màng ối phủ toàn bộ từ bờ mi này sang bờ mi kia (trải rộng kết mạc mi, ngách hành và giác mạc) trong vòng 7 đến 10 ngày đầu của bệnh nếu có bong tróc biểu mô nhãn cầu, lặp lại mỗi 10-14 ngày nếu tình trạng viêm còn tiếp diễn.
- Bảo vệ bờ mi và chống dính: Tra chất bôi trơn không chất bảo quản liên tục, tách dính mi cầu hàng ngày bằng que thủy tinh nhẵn nếu chưa ghép màng ối. Sử dụng kháng sinh nhỏ mắt phòng ngừa nhiễm trùng thứ phát.
- Chuẩn bị kỹ trước phẫu thuật tái tạo mạn tính: Trước khi can thiệp ghép tế bào gốc rìa hoặc ghép giác mạc ở giai đoạn mạn, phải giải quyết triệt để các bất thường bờ mi (lông xiêu, quặm, hở mi) và kiểm soát tối đa tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu.
Tài liệu tham khảo:
Ang AY, Palmon FE, Holland EJ. Erythema Multiforme, Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB, eds. Ocular Surface Disease: Medical and Surgical Management. 1st ed. Elsevier Saunders; 2013:231-241.