Trong thực hành nhãn khoa lâm sàng, việc xử trí các tổn thương biến dạng giác mạc nặng (như chóp giác mạc tiến triển, sẹo giác mạc diện rộng) hoặc các khuyết tật thẩm mỹ - chức năng phức tạp của nhãn cầu luôn là một thách thức lớn. Kính tiếp xúc giác mạc thông thường hay kính mềm thường thất bại do không đủ độ bám dính, dễ lệch tâm, hoặc không thể bù đắp được sự bất nhẵn của bề mặt nhãn cầu. Sự ra đời và phát triển của kính tiếp xúc củng mạc (scleral lenses) và kính phục hồi thẩm mỹ (prosthetic lenses) đã mở ra giải pháp bảo tồn vô cùng giá trị, giúp khôi phục thị lực và diện mạo cho những bệnh nhân tưởng chừng như không còn chỉ định can thiệp quang học.
Tuy nhiên, sự phức tạp trong thiết kế, nguy cơ thiếu máu nuôi do thiếu oxy (hypoxia), cùng các biến chứng bề mặt nhãn cầu đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ nắm vững kỹ thuật lắp đặt (fitting) mà phải hiểu sâu sắc cơ chế sinh học và quang học đằng sau từng chất liệu và kiểu thiết kế.
Nguyên lý quang học và cơ chế sinh lý bệnh bề mặt nhãn cầu
Bản chất quang học của kính củng mạc nằm ở việc tạo ra một thấu kính chất lỏng (liquid lens) đệm giữa mặt sau của kính và bề mặt trước của giác mạc. Tầng nước mắt này lấp đầy toàn bộ các vùng lồi lõm bất thường của giác mạc, triệt tiêu hiệu ứng khúc xạ bất toàn do bề mặt giác mạc thô ráp, từ đó tạo nên một bề mặt quang học hoàn hảo mới.
Về mặt sinh lý bệnh học, kính củng mạc không tì đè lên giác mạc hay vùng rìa (limbus) mà tựa hoàn toàn lên lớp kết mạc - củng mạc ít nhạy cảm hơn. Điều này cung cấp hai lợi ích cốt lõi:
- Bảo vệ và dưỡng ẩm liên tục: Hồ chứa nước mắt (tear reservoir) bên dưới kính giúp giác mạc luôn được ngâm trong môi trường ẩm, cực kỳ có lợi cho các bệnh lý khô mắt nặng như hội chứng Stevens-Johnson, Pemphigoid màng kết mạc mắt, hoặc hở mi do liệt dây thần kinh VII.
- Cơ chế thông khí và trao đổi oxy: Với chất liệu polymethyl methacrylate (PMMA) truyền thống không cho oxy xuyên qua, kính bắt buộc phải được tạo lỗ thông khí (fenestration) hoặc rãnh dẫn (channels). Sự hiện diện của bọt khí dạng hình bán nguyệt dịch chuyển theo hướng nhìn giúp duy trì sự trao đổi nước mắt. Trái lại, chất liệu RGP (Rigid Gas Permeable) hiện đại có độ xuyên thấu oxy cao, cho phép thiết kế dạng kín (sealed lens) mà vẫn hạn chế tối đa nguy cơ phù giác mạc do thiếu oxy.
Phân loại kỹ thuật và dữ liệu lâm sàng trong lựa chọn kính
Việc lựa chọn giữa kính củng mạc và kính thẩm mỹ phụ thuộc vào mục tiêu điều trị: cải thiện thị lực, bảo vệ bề mặt hay phục hồi thẩm mỹ. Đối với kính phục hồi thẩm mỹ (mềm hoặc cứng), việc sơn đục (opaquing) hoặc in họa tiết mống mắt giúp che phủ các khuyết tật như nhược thị, đục thủy tinh thể trắng, teo nhãn cầu (phthisis bulbi), hoặc lác mắt.
| Đặc tính / Phân loại | Kính Củng Mạc PMMA | Kính Củng Mạc RGP | Kính Mềm Thẩm Mỹ (Handpainted/Printed) |
|---|---|---|---|
| Độ thấu khí Oxy (Dk) | Rất thấp (Gần như bằng 0) | Cao đến rất cao | Trung bình (Giảm ~10% sau khi sơn pigment) |
| Yêu cầu thông khí | Bắt buộc (Fenestration / Channels) | Không bắt buộc (Thường dùng Sealed design) | Không áp dụng |
| Chỉ định chính | Giác mạc chóp nặng, sẹo giác mạc, biến dạng củng mạc bất đối xứng | Loạn thị bất tắc, khô mắt nặng, phục hồi thị lực ưu tiên an toàn hypoxia | Khuyết mống mắt (Aniridia), mắt mù mất thẩm mỹ, lác mắt (Offset pupil), đục bạch cung |
| Dung nạp giác mạc | Dễ gây phù nội mô/nhu mô nếu thiếu thông khí | Ít gây phù giác mạc hơn rõ rệt | Tốt, nhưng nguy cơ thu hẹp thị trường nếu đồng tử đục |
Phân tích chuyên sâu về cạm bẫy lâm sàng và hội chứng liên quan
Khi ứng dụng các dòng kính này, bác sĩ lâm sàng cần đặc biệt lưu ý đến các hiện tượng bất thường sinh lý phát sinh trong quá trình đeo dài hạn. Một trong những điểm cạm bẫy quan trọng nhất liên quan đến kính mềm thẩm mỹ có viền màu là nguy cơ gây biến dạng giác mạc thứ phát.
Bucci và cộng sự đã mô tả Hội chứng kính tiếp xúc có màu dạng vòng (Annular Tinted Contact Lens Syndrome). Khi bệnh nhân đeo kính thẩm mỹ có vùng đồng tử trong và vùng mống mắt sơn đục kéo dài, hiện tượng biến dạng giác mạc dạng vòng (ring-shaped irregular astigmatism) có thể xảy ra. Trên bản đồ độ cong giác mạc (topography), xuất hiện các vòng đồng tâm gồm các vùng dốc lên và dẹt xuống xen kẽ tại ranh giới giữa vùng đồng tử trong và mép trong của lớp sắc tố. Lớp sắc tố càng dày, sự biến dạng nhu mô giác mạc càng nghiêm trọng. Rất may mắn, tổn thương này có khả năng hồi phục sau khi ngưng đeo loại kính này.
Bên cạnh đó, các biến chứng khác cần quản lý chặt chẽ bao gồm:
- Hiện tượng bọt khí đục (Frothing): Bọt khí lớn bị mắc kẹt dưới kính củng mạc có thể vỡ ra thành hàng loạt bọt nhỏ gây mờ mắt và khô giác mạc cục bộ (exposure keratopathy). Tình trạng này cần điều chỉnh độ vồng hoặc khoan lỗ thông khí bổ sung đúng vị trí.
- Giảm thị trường do mắt giả đục (Opaque backing): Khi sử dụng kính thẩm mỹ có lớp đáy đục để che mắt hỏng hoặc giảm chói, thị trường ngoại vi của bệnh nhân sẽ bị thu hẹp đáng kể. Cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân trước khi đặt kính.
- Bệnh kết mạc nhú khổng lồ (GPC): Do kính củng mạc và kính thẩm mỹ thường được sử dụng trong thời gian dài (nhiều tháng đến nhiều năm) và quy trình vệ sinh lắng đọng protein khó khăn hơn, tỷ lệ gặp GPC là khá cao.
Thông điệp thực hành lâm sàng
- Ưu tiên chất liệu RGP cho kính củng mạc: Luôn ưu tiên lựa chọn chất liệu RGP thấu khí cao thay thế cho PMMA để giảm thiểu nguy cơ phù nhu mô giác mạc do thiếu oxy và đơn giản hóa quy trình lắp đặt (không cần tạo lỗ thông khí phức tạp).
- Khoảng khoảng hở giác mạc (Corneal Clearance) là then chốt: Trong lắp kính củng mạc, tiêu chuẩn quan trọng nhất là duy trì sự khoảng hở hoàn toàn đối với giác mạc và vùng rìa; bán kính cong vùng quang học sau (BOZR) chỉ mang tính chất thứ yếu.
- Đánh giá màu sắc kính thẩm mỹ dưới ánh sáng tự nhiên: Khi chọn màu kính vẽ tay (handpainted lens), bắt buộc phải so màu dưới ánh sáng ban ngày (daylight) hoặc đèn chuẩn độ màu, tránh dùng đèn dây tóc (tungsten) vì sẽ làm sai lệch sắc độ mống mắt. Quan sát kết quả từ khoảng cách 1 mét thay vì cho bệnh nhân soi quá gần gương.
- Đúng dung dịch bảo quản: Tuyệt đối không dùng dung dịch chứa Clo để ngâm rửa kính thẩm mỹ vẽ tay vì sẽ làm tẩy màu sắc tố. Sử dụng hệ thống Oxy già (Hydrogen peroxide) hoặc dung dịch chuyên dụng cho RGP/Kính mềm theo đúng chỉ định.
Tài liệu tham khảo:
Chapter 12: Scleral and prosthetic lenses. In: Medical Contact Lens Practice. Butterworth-Heinemann / Elsevier; 2005:121-128.