Trong quản lý bệnh lý mắt giáp trạng (Dysthyroid Orbitopathy hay Graves' Orbitopathy), chỉ định phẫu thuật giải áp hốc mắt đã có sự chuyển dịch sâu sắc trong vài thập kỷ qua. Ban đầu, phẫu thuật chủ yếu nhằm cứu hoãn thị lực khẩn cấp trong các trường hợp chèn ép thần kinh thị hoặc loét kết - mạc do hở mi nghiêm trọng kháng trị với corticosteroid và xạ trị. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu và nhu cầu phục hồi thẩm mỹ gia tăng, phẫu thuật giải áp hốc mắt hiện nay đã trở thành một can thiệp quan trọng nhằm cải thiện diện mạo cho những bệnh nhân bị biến dạng khuôn mặt do lồi mắt kéo dài.
Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật liên tục được cải tiến, song thị mới xuất hiện sau phẫu thuật (new-onset postoperative diplopia) và lệch trục nhãn cầu vẫn là nguy cơ hàng đầu khiến các bác sĩ nhãn khoa đau đầu. Phương pháp giải áp thành dưới-trong (inferomedial wall decompression) truyền thống - dù tạo vách ngăn (strut) tại ranh giới hàm-sàng - vẫn gây ra tỷ lệ song thị thứ phát đáng ngại do sự dịch chuyển sa lệch của cơ trực dưới và cơ trực trong vào xoang hàm/xoang sàng. Đối với nhóm bệnh nhân phẫu thuật với mục tiêu chính là tái tạo thẩm mỹ, việc xuất hiện thêm chứng song thị dai dẳng sau mổ là một biến chứng không thể chấp nhận được, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày. Do đó, việc tìm kiếm một phương pháp phẫu thuật giải áp vừa đạt hiệu quả thu hồi nhãn cầu, vừa bảo tồn tối đa vận động nhãn cầu và giữ gìn thẩm mỹ nếp mi là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên tạo hình nhãn khoa, đặc biệt là ở người châu Á.
Giải phẫu vùng xương sâu thành ngoài hốc mắt và nguyên lý phẫu thuật đường qua vòm đồ
Để hiểu tại sao kỹ thuật giải áp thành ngoài lại hạn chế được chứng song thị, chúng ta cần nhìn lại bản chất giải phẫu hốc mắt. Thành ngoài hốc mắt được cấu tạo bởi xương gò má và cánh lớn xương bướm. Kỹ thuật giải áp thành ngoài cổ điển trước đây chỉ cắt bỏ phần xương phía trước của thành ngoài, dẫn đến không gian giải áp bị hạn chế đáng kể và hiệu quả hạ lồi rất khiêm tốn. Năm 1998, tác giả Goldberg và cộng sự đã khai phá khái niệm giải áp kéo dài thành ngoài bằng cách can thiệp vào 3 vùng xương sâu: mỏm then lỗ lệ (lacrimal keyhole), khung cửa xương bướm (sphenoid door jamb), và lòng khe hốc mắt dưới (basin of the inferior orbital fissure).
Vùng xương sâu thành ngoài sở hữu không gian tiềm năng lớn nhưng nằm xa khối cơ vận nhãn chính (đặc biệt là cơ trực trong và cơ trực dưới). Khi phẫu thuật viên mài đục phần xương dày này và mở bao hốc mắt (periorbita) ở phía ngoài, mỡ hốc mắt và cấu trúc nội nhãn sẽ thoát ra hướng ngoài-sau. Nhờ trục thoát vị lệch xa hướng tác động của các cơ vận nhãn chính, nhãn cầu được lùi về sau (retroplacement) một cách tự nhiên mà không làm biến dạng đường đi hoặc lệch trọng tâm của các cơ vận nhãn, từ đó giảm thiểu tối đa nguy cơ lác và song thị thứ phát.
Tuy nhiên, kỹ thuật gốc của Goldberg sử dụng đường rạch nếp mi trên kéo dài (extended upper eyelid crease incision). Ở người châu Á - vốn thường có cấu trúc mắt một mí, nếp mi thấp hoặc không có nếp mi rõ rệt - đường vào qua nếp mi trên sẽ để lại một sẹo mi sâu, cao bất thường và không đạt tiêu chuẩn thẩm mỹ. Để khắc phục nhược điểm này, kỹ thuật cải tiến giải áp xương sâu qua đường vòm đồ (transforniceal approach) kết hợp xẻ góc mắt ngoài (lateral canthotomy) đã ra đời. Đường vào ẩn trong kết mạc vòm đồ dưới giúp bộc lộ trực tiếp bờ dưới và thành ngoài hốc mắt mà không để lại bất kỳ sẹo da thấy được nào trên mi mắt.
Dữ liệu lâm sàng và hiệu quả hạ lồi từ chuỗi 62 hốc mắt
Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 35 bệnh nhân (62 hốc mắt) bị lồi mắt biến dạng do bệnh mắt giáp trạng trong giai đoạn bình giáp ổn định (trên 6 tháng), không có song thị trước mổ và có nhu cầu phục hồi thẩm mỹ. Toàn bộ các ca phẫu thuật đều do một phẫu thuật viên duy nhất thực hiện. Kỹ thuật tiến hành qua đường rạch vòm đồ dưới kết hợp xẻ góc mắt ngoài 10 mm, bóc tách phai chu mạc bộc lộ thành ngoài và lòng khe hốc mắt dưới. Kỹ thuật sử dụng khoan điện vi phẫu để tái tạo và mài mỏng 2 vùng xương sâu: sphenoid door jamb và basin of inferior orbital fissure (vùng lỗ lệ không mài được do hạn chế phẫu trường từ đường vòm đồ). Đồng thời, khoảng 1 mL mỡ nội bao (intraconal fat) được lấy bỏ để tăng cường hiệu quả thu hồi nhãn cầu.
Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là 9.5 ± 1.7 tháng. Dưới đây là bảng tổng hợp các chỉ số lâm sàng và kết quả phẫu thuật trọng tâm:
| Thông số / Chỉ tiêu lâm sàng | Giá trị trước phẫu thuật | Giá trị sau phẫu thuật | Mức độ thay đổi / Tỷ lệ |
|---|---|---|---|
| Độ lồi Hertel (mm) | 21.2 ± 1.3 (18 – 23) | 17.4 ± 1.2 (15 – 19.5) | Giảm 3.8 ± 0.91 mm (p < 0.001) |
| Song thị mới xuất hiện (New-onset diplopia) | 0% (0/35 bệnh nhân) | 5.7% (2/35 bệnh nhân) | Chỉ xuất hiện khi nhìn xuống; 0% ở tư thế nhìn thẳng |
| Tê bì dây thần kinh gò má - thái dương / gò má - mặt | 0% | 100% (sớm sau mổ) | Hồi phục hoàn toàn 100% trong vòng 3 tháng |
| Dị cảm thần kinh tam thoa (Trigeminal paresthesia) | 0% | 8.6% (3/35 bệnh nhân) | Hồi phục 2 ca; kéo dài 2.8% (1/35) |
| Tổnh thương nghiêm trọng (Rò DNT, hạ nhãn cầu, giảm thị lực) | 0% | 0% | Không ghi nhận bất kỳ ca nào |
Phân tích chuyên sâu và so sánh hiệu quả cải thiện thẩm mỹ
Kết quả nghiên cứu chứng minh tính ưu việt vượt trội của đường vào vòm đồ trong việc kiểm soát biến chứng song thị. Tỷ lệ song thị mới xuất hiện trong nghiên cứu này chỉ là 5.7% (2 ca và chỉ bị ở tư thế nhìn xuống), thấp hơn đáng kể so với mức 33% ở nhóm giải áp cân bằng (balanced decompression - phối hợp thành trong và thành ngoài) trong các báo cáo của Goldberg et al., và 21% ở nhóm giải áp thành dưới-trong theo nghiên cứu trước đây của chính nhóm tác giả trên quần thể bệnh nhân Đài Loan.
Về hiệu quả lùi nhãn cầu, mức độ giảm lồi trung bình đạt 3.8 ± 0.91 mm. Mức độ này khiêm tốn hơn một chút so với con số 4.5 mm trong báo cáo gốc của Goldberg. Sự khác biệt này bắt nguồn từ hai yếu tố căn bản:
- Hạn chế giải phẫu của đường vào: Đường qua vòm đồ dưới không cho phép tiếp cận an toàn vùng mỏm then lỗ lệ (lacrimal keyhole) ở góc trên ngoài hốc mắt, do đó lượng xương mài bỏ ít hơn so với đường vào qua nếp mi trên.
- Đặc điểm hốc mắt người châu Á: Hốc mắt người châu Á có thể tích hẹp hơn, cấu trúc mô liên kết chặt chẽ hơn, làm giảm khoảng trống phẫu thuật để thao tác khoan đục xương sâu một cách mạo hiểm.
"Mặc dù mức độ hạ lồi 3.8 mm khiêm tốn hơn so với giải áp hai thành dưới-trong (4.4 mm), nhưng việc loại bỏ hoàn toàn sẹo da mi trên và hạ tỷ lệ song thị dai dẳng xuống dưới 6% khiến kỹ thuật giải áp xương sâu thành ngoài qua đường vòm đồ trở thành lựa chọn hàng đầu cho mục tiêu phục hồi thẩm mỹ ở bệnh nhân mắt giáp trạng châu Á."
Về mặt an toàn, biến chứng đáng chú ý nhất là tình trạng dị cảm thần kinh tam thoa kéo dài ở 1 bệnh nhân (2.8%). Điều này xảy ra do quá trình khoan mài vùng lòng khe hốc mắt dưới (basin area) vô tình gây chấn thương nhiệt hoặc cơ học lên nhánh thần kinh dưới ổ mắt. Do đó, phẫu thuật viên cần hết sức cẩn trọng, sử dụng hệ thống bơm rửa liên tục khi mài xương tại khu vực nhạy cảm này.
Thông điệp ứng dụng lâm sàng
- Chỉ định mục tiêu: Phẫu thuật giải áp xương sâu thành ngoài qua đường vòm đồ là giải pháp tối ưu cho bệnh nhân bệnh mắt giáp trạng giai đoạn ổn định bị lồi mắt ảnh hưởng thẩm mỹ nhưng chưa có song thị trước mổ.
- Bảo tồn vận động nhãn cầu: Tỷ lệ song thị mới xuất hiện cực thấp (5.7% nhìn xuống, 0% nhìn thẳng), vượt trội hơn hẳn so với kỹ thuật giải áp thành dưới-trong hoặc giải áp cân bằng.
- Ưu thế thẩm mỹ vượt trội: Không để lại sẹo da thấy được, cực kỳ phù hợp với đặc điểm giải phẫu mi mắt của người châu Á (không có nếp mi hoặc nếp mi thấp).
- Mẹo kỹ thuật: Kết hợp lấy khoảng 1 mL mỡ nội bao để bổ sung hiệu quả hạ lồi; đồng thời chú ý tưới rửa tưới mát liên tục khi mài vùng lòng khe hốc mắt dưới nhằm bảo vệ nhánh thần kinh cảm giác.
- Mở rộng linh hoạt: Nếu trong mổ nhận thấy hiệu quả lùi nhãn cầu chưa đạt yêu cầu, đường vào vòm đồ cho phép phẫu thuật viên dễ dàng mở rộng phẫu trường sang thành dưới và thành trong mà không cần tạo thêm đường rạch mới.
Tài liệu tham khảo:
Liao SL, Shih MJ, Chang TC, Lin LL. Transforniceal Lateral Deep Bone Decompression—A Modified Technique to Prevent Postoperative Diplopia in Patients with Disfiguring Exophthalmos Due to Dysthyroid Orbitopathy. J Formos Med Assoc. 2006;105(8):611-616.