Mất thị lực thoáng qua (Transient Visual Loss - TVL) là một trong những tình huống cấp cứu thần kinh nhãn khoa khiến người bệnh hoảng sợ nhất và đặt bác sĩ lâm sàng vào ranh giới mong manh giữa một rối loạn chức năng lành tính và một biến cố mạch máu não - võng mạc thảm họa. Trong thực hành hằng ngày, thuật ngữ cổ điển "Amaurosis Fugax" thường bị sử dụng một cách mơ hồ, không phân biệt rõ tổn thương một mắt (monocular) hay hai mắt (binocular), dẫn đến định hướng cận lâm sàng lệch lạc hoặc bỏ sót các nguyên nhân trung ương nguy hiểm. Việc phân tích có hệ thống căn nguyên mạch máu, thần kinh và co thắt mạch sẽ giúp các bác sĩ nhãn khoa không chỉ chẩn đoán chính xác mà còn tối ưu hóa phác đồ điều trị bảo vệ thị giác và tính mạng bệnh nhân.
Cơ chế sinh lý bệnh và sự phân định bản chất thần kinh - mạch máu
Về bản chất, mất thị lực thoáng qua xuất phát từ sự sụt giảm tưới máu hoặc rối loạn điện thế thần kinh tạm thời tại hệ thống thị giác, kéo dài dưới 60 phút. Việc xác định xem tình trạng này xẩy ra ở một mắt hay hai mắt là bước ngoặt quyết định vị trí giải phẫu của tổn thương:
- Mất thị lực thoáng qua một mắt (Transient Monocular Visual Loss - TMVL): Là hậu quả của tình trạng giảm tưới máu nhãn cầu tạm thời (thiếu máu cục bộ thoáng qua đường mắt - ocular TIA). Cơ chế thường gặp nhất là mảng xơ vữa từ chạc ba động mạch cảnh trong cổ tróc ra, tạo thành các mảnh tắc mạch mỡ - cholesterol - tiểu cầu (mảng Hollenhorst) di chuyển lên vắt ngang các nhánh động mạch võng mạc. Ngoài ra, sự hạ huyết áp tư thế, hẹp động mạch cảnh nặng, co thắt động mạch võng mạc (Retinal Vasospasm) hoặc tình trạng tăng áp lực nội sọ gây phù gai thị (papilledema) đều có thể làm sụt giảm áp lực tưới máu hiệu dụng tại gai thị và võng mạc.
- Mất thị lực thoáng qua hai mắt (Transient Binocular Visual Loss - TBVL): Phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tại vỏ não thị giác (vùng chẩm) hoặc cả hai dây thần kinh thị giác. Cơ chế bao gồm rối loạn ức chế lan truyền thần kinh vỏ não (Cortical Spreading Depression - CSD) trong bệnh lý Migraine, thiếu máu cục bộ thoáng qua vỏ não thị giác (Visual cortex TIA), phóng điện bất thường trong động kinh vỏ não chẩm, hoặc hiện tượng mờ mắt thoáng qua do phù gai hai mắt.
- Bản chất của hiện tượng Co thắt động mạch võng mạc (Retinal Migraine): Thuật ngữ "Retinal Migraine" trước đây từng gây nhiều tranh cãi vì cơ chế ức chế thần kinh lan truyền (CSD) chưa bao giờ được chứng minh thực nghiệm trên võng mạc. Thực chất, tình trạng mất thị lực một mắt thoáng qua ở người trẻ không có yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch phần lớn do sự co thắt khu trú tạm thời của động mạch võng mạc trung tâm hoặc các nhánh động mạch võng mạc.
Đặc điểm lâm sàng và thuật toán chẩn đoán phân biệt
Dưới đây là bảng tổng hợp các đặc điểm lâm sàng, triệu chứng thị giác, định hướng chẩn đoán và thái độ xử trí đối với 4 thể mất thị lực thoáng qua điển hình trong thần kinh nhãn khoa:
| Thể lâm sàng | Thời gian & Đặc điểm thị giác | Căn nguyên chính | Xét nghiệm & Khám lâm sàng | Chiến lược điều trị |
|---|---|---|---|---|
| TMVL (Amaurosis Fugax) | <60 phút, đột ngột 1 mắt, có thể thấy chớp sáng (photopsia) hoặc mờ như rèm che. | Hẹp ĐM cảnh, mảng tắc mạch Hollenhorst, hạ huyết áp, tăng đông. | Siêu âm ĐM cảnh, CTA/MRA, ECG, Siêu âm tim, công thức máu, bilan đông máu. Soi đáy mắt có thể thấy mảng Hollenhorst. | Aspirin 81 mg/ngày, kiểm soát nguy cơ xơ vữa. Cân nhắc bóc tách nội mạc ĐM cảnh (CEA) nếu hẹp >70%. |
| TBVL (Vỏ não / Gai thị) | <60 phút, ảnh hưởng cả 2 mắt. Bán đồng danh hoặc mờ toàn bộ. | TIA vỏ não chẩm, Migraine aura, Động kinh vỏ não thị giác, Phù gai thị. | MRI não, EEG (nếu nghi động kinh), Holter điện tâm đồ, kiểm soát huyết áp. | Thuốc chống đông/kháng tiểu cầu (TIA), chống co giật (động kinh), hạ áp lực nội sọ (phù gai). |
| Migraine có Aura thị giác | 20–30 phút. Vệt sáng di chuyển lan rộng (scintillating scotoma) viền răng cưa (fortification). | Phóng điện thần kinh tự phát bắt đầu từ thân não lan tới vỏ não thị giác (CSD). | Khám mắt bình thường ngoài cơn. MRI não chỉ định khi triệu chứng bất thường hoặc có dấu hiệu thần kinh định vị. | Tránh yếu tố khởi phát. Dùng chẹn beta, chẹn kênh calci, Topiramate nếu cơn tần suất cao. Triptan cắt cơn đau đầu. |
| Co thắt ĐM võng mạc (Retinal Migraine) | Đột ngột mất thị lực 1 mắt ở người trẻ, tái phát nhiều lần, không triệu chứng kèm theo. | Co thắt mạch máu võng mạc tự phát (Retinal Vasospasm). | Loại trừ mọi nguyên nhân gây TMVL khác (âm tính hoàn toàn). Có thể thấy co hẹp mạch võng mạc khi đang có cơn. | Thuốc chẹn kênh calci (Verapamil 120–360 mg/ngày) giúp giảm tần suất cơn. Tiên lượng phục hồi tốt. |
Thách thức lâm sàng và những cạm bẫy trong chẩn đoán
Một trong những điểm mấu chốt dễ gây nhầm lẫn trên lâm sàng là sự phân biệt giữa Migraine có aura thị giác không kèm đau đầu (Acephalgic migraine) và TIA vỏ não chẩm ở bệnh nhân lớn tuổi. Ở nhóm đối tượng này, sự xuất hiện của vệt sáng hay khuyết thị trường thoáng qua dễ bị quy kết nhầm cho thiếu máu cục bộ, dẫn đến các can thiệp cận lâm sàng xâm lấn không cần thiết. Ngược lại, việc bỏ sót tổn thương thực thể vỏ não chẩm—như một khối u căn nguyên từ xa gây ra các cơn động kinh thị giác thoáng qua (như trường hợp ung thư vú di căn vỏ não chẩm hình 1.3 trong tài liệu)—là một thảm họa lâm sàng nếu chỉ chẩn đoán đơn thuần là Migraine.
"Mặc dù phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) mang lại lợi ích rõ rệt ở bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh có TIA não, nhưng bằng chứng chứng minh lợi ích của CEA ở những bệnh nhân CHỈ CÓ TIA đường mắt thuần túy (purely ocular TIA) vẫn còn tương đối yếu. Việc hạ huyết áp quá mức ở những bệnh nhân này có thể gây ra hiện tượng thất bại tưới máu (perfusion failure), dẫn đến nhồi máu võng mạc hoặc não thực sự."
Đối với trường hợp Co thắt động mạch võng mạc (Retinal Migraine), hình ảnh chụp đáy mắt trong cơn (Hình 1.5) cung cấp bằng chứng vô giá về sự co nhỏ đường kính của cả các nhánh động mạch trung tâm lẫn ngoại vi, và các mạch máu này trở lại đường kính hoàn toàn bình thường ngay khi thị lực hồi phục. Điều này khẳng định tầm quan trọng của việc thăm khám đáy mắt ngay trong cơn cấp nếu có điều kiện, hoặc sử dụng phương pháp chẩn đoán loại trừ nghiêm ngặt trước khi dán nhãn bệnh lý lành tính cho bệnh nhân.
Định hướng thực hành lâm sàng cho bác sĩ nhãn khoa
- Khai thác kỹ lưỡng tính chất một mắt hay hai mắt: Luôn hướng dẫn bệnh nhân che từng mắt khi xảy ra cơn để xác định chính xác tổn thương thuộc hệ thống mạch máu nhãn cầu (1 mắt) hay thuộc vỏ não/gai thị (2 mắt).
- Đánh giá toàn diện hệ thống mạch máu ở bệnh nhân TMVL: Chỉ định ngay siêu âm Doppler ĐM cảnh, CTA/MRA, điện tâm đồ và bilan tăng đông nhằm phát hiện sớm nguồn tắc mạch từ tim hoặc động mạch cảnh. Bắt đầu ngay Aspirin 81 mg/ngày nếu nghi ngờ nguyên nhân do xơ vữa.
- Cẩn trọng khi hạ huyết áp ở bệnh nhân hẹp ĐM cảnh nặng: Tránh hạ huyết áp quá nhanh hoặc quá thấp vì có thể làm suy giảm áp lực tưới máu hiệu dụng, gây ra nhồi máu võng mạc hoặc đột quỵ não.
- Ứng dụng chẹn kênh Calci cho co thắt ĐM võng mạc: Khi bệnh nhân trẻ tuổi có các cơn TMVL tái phát, đã loại trừ hoàn toàn các bệnh lý xơ vữa và tăng đông, hãy cân nhắc điều trị với Verapamil (120–360 mg/ngày) để giảm tần suất và cường độ co thắt mạch.
- Cảnh giác với tổn thương thực thể vỏ não chẩm: Chỉ định MRI sọ não cho các trường hợp Migraine có aura bất thường, triệu chứng thị giác kéo dài cố định, hoặc kèm theo các dấu hiệu thần kinh định vị để không bỏ sót u não, dị dạng mạch máu (AVM) hay hộiราม CADASIL.
Tài liệu tham khảo:
Transient Visual Loss. In: Neuro-Ophthalmology (Section 1). Thieme Medical Publishers / Mosby, 2008, pp. 1–9.