Sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật nội soi qua đường mũi (Endoscopic Endonasal Approach - EEA) đã chuyển hướng hoàn toàn tiếp cận ngoại khoa đối với các tổn thương vùng nền sọ và hốc mắt. Trước đây, tổn thương lan rộng đến trần hốc mắt hoặc sàn sọ trước thường đòi hỏi các đường mở nắp sọ rộng (transcranial approach) với mức độ tàn phá mô lớn, nguy cơ co kéo não và thời gian hồi phục kéo dài. Việc ứng dụng tiếp cận trong mặt phẳng trán (coronal plane) qua đường mũi cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp sàn sọ trước và trần hốc mắt từ đường giữa ra tới mặt phẳng đứng dọc giữa nhãn cầu (midsagittal plane) mà không cần vén màng cứng hay nhu mô não.
Tuy nhiên, thách thức lớn nhất của hướng tiếp cận này nằm ở cấu trúc giải phẫu vô cùng tinh vi và chật hẹp: sự hiện diện của các động mạch sàng, thần kinh thị giác, động mạch cảnh trong và các cơ vận nhãn. Lỗ hổng lớn trong thực hành lâm sàng hiện nay là việc làm chủ mốc giải phẫu hốc mắt để mở rộng tối đa phác đồ phẫu thuật nhưng vẫn đảm bảo an toàn thị giác và kiểm soát triệt để các biến chứng nặng như tụ máu hậu nhãn cầu hay rò dịch não tủy.
Nền tảng giải phẫu học và các mốc định vị trong mặt phẳng trán
Sàn sọ trước được cấu tạo bởi xương trán, xương sàng và xương bướm. Trần hốc mắt thuộc xương trán, khớp với xương bướm ở phía sau và xương sàng ở phía trong. Thành trong hốc mắt chủ yếu là xương giấy (lamina papyracea) mỏng như tờ giấy của xương sàng, tiếp khớp với xương trán tại đường khớp trán-sàng.
Trên đường khớp trán-sàng, hai mốc mạch máu vô cùng quan trọng là động mạch sàng trước (AEA) và động mạch sàng sau (PEA). AEA nằm giữa mảnh thứ hai và thứ ba của xương sàng, ngay sau ngách trán và nằm trên mặt phẳng trán tiếp tuyến với mặt sau nhãn cầu. Trong khi đó, PEA nằm gần tường trước xoang bướm. Khoảng một phần ba số bệnh nhân có thêm sự xuất hiện của động mạch sàng giữa. Việc bộc lộ và can thiệp vào hai động mạch này qua đường hốc mắt là chốt chặn quyết định để giải phóng màng xương hốc mắt (periorbita), cho phép đẩy các mô hốc mắt sang bên để bộc lộ trần hốc mắt.
Ở phía sau, ống thị giác nằm trong xương bướm, phía trong và phía trên so với khe trên hốc mắt. Mỏm yên trước (anterior clinoid) nằm ở phía trên ngoài ống thị giác. Ngách thị-cảnh ngoài (lateral optic-carotid recess - OCR) chính là sự khí hóa của trụ thị giác (optic strut). Hiểu rõ mức độ khí hóa này giúp tiên lượng nguy cơ rò dịch não tủy khi thực hiện giải áp ống thị hoặc mài mỏm yên trước.
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi bộc lộ trần hốc mắt và kết quả lâm sàng
Phẫu thuật được thực hiện dưới sự hỗ trợ của hệ thống định vị sinh học không gian 3D (neuronavigation) và phẫu thuật nội soi hai tay động (bimanual dissection). Tiến trình bắt đầu bằng việc mở toàn bộ xoang sàng và xoang bướm rộng rãi. Nhẹ nhàng làm vỡ xương giấy bằng cây bóc tách Cottle để nâng màng xương hốc mắt (periorbita) khỏi sàn sọ. Việc làm căng màng xương hốc mắt giúp nhận diện rõ vị trí AEA và PEA.
Hai động mạch sàng được đốt điện lưỡng cực (bipolar cauterization) kỹ lưỡng và cắt bằng vi kéo, để lại một đầu cuống ngắn nhằm tránh co rút mạch vào trong hốc mắt gây tụ máu hậu nhãn cầu. Sau khi giải phóng mạch máu, màng xương hốc mắt tiếp tục được bóc tách khỏi trần hốc mắt, mở rộng phẫu trường tới mặt phẳng giữa nhãn cầu. Phẫu thuật viên sử dụng mũi khoan kim cương 4 mm kết hợp kìm Kerrison gập góc để loại bỏ phần xương trần hốc mắt (superomedial orbitotomy).
| Hạng mục | Chi tiết kỹ thuật & Chỉ định | Điểm then chốt lâm sàng |
|---|---|---|
| Chỉ định chính | U xương lành tính (osteoma, ossifying fibroma), u màng não (meningioma), ung thư mũi xoang (olfactory neuroblastoma), áp xe dưới màng xương. | Đánh giá khả năng đạt bờ phẫu thuật sạch (Simpson Grade I/II đối với u màng não). |
| Xử trí mạch máu | Đốt và cắt AEA và PEA phía ngoài sàn sọ (trên mặt hốc mắt). | Bắt buộc để bóc tách màng xương tới mặt phẳng giữa nhãn cầu; cẩn trọng co rút mạch. |
| Giải áp ống thị | Mài mỏng trần ống thị giác và bờ trong mỏm yên trước bằng mũi khoan kim cương 2-3 mm. | Bơm rửa nước liên tục để tránh tổn thương nhiệt thần kinh thị giác. |
| Phục hồi khuyết hổng | Tái tạo đa lớp (multilayer): Cân đùi (fascia lata) + Bạt vách ngăn mũi có mạch nuôi (nasoseptal flap). | Đặt dẫn lưu thắt lưng 3 ngày đối với khuyết màng cứng lớn sàn sọ trước. |
Một ca lâm sàng minh chứng hiệu quả vượt trội của kỹ thuật này là bệnh nhân nam mang u màng não rãnh khứu khổng lồ đường kính 8 cm làm tổn thương toàn bộ sàn sọ trước và ôm lấy một phần động mạch não trước (A2). Phẫu thuật viên đã tiến hành giải áp hốc mắt hai bên, cắt bỏ AEA/PEA và mở trần hốc mắt trên-trong (superomedial orbitotomy) qua 2 thì. Kết quả đạt cắt toàn bộ khối u (Gross Total Resection), bảo tồn nguyên vẹn các mạch máu lớn, bệnh nhân phục hồi nhận thức hoàn toàn và không có bằng chứng tái phát sau 31 tháng theo dõi.
Bình luận chuyên sâu về độ an toàn và các cạm bẫy kỹ thuật
Mặc dù mở ra tầm nhìn tuyệt vời vào vùng nền sọ trước và hốc mắt, tiếp cận nội soi đường mũi trong mặt phẳng trán đòi hỏi sự cẩn trọng tột độ về các cạm bẫy giải phẫu. Biến chứng đáng sợ nhất tại hốc mắt là tụ máu hậu nhãn cầu (retrobulbar hematoma) do cầm máu AEA/PEA không triệt để. Nếu gốc mạch bị co rút vào mô mỡ hốc mắt, việc cầm máu lại sẽ vô cùng khó khăn và có nguy cơ gây chèn ép thần kinh thị cấp tính.
"Sự đánh đổi chiến lược giữa việc hy sinh động mạch sàng để đạt được độ linh động của mô hốc mắt là chìa khóa mở ra trần hốc mắt. Tuy nhiên, việc rách màng xương hốc mắt (periorbita) ngoài ý muốn sẽ khiến mỡ hốc mắt thoát vị vào phẫu trường. Tuyệt đối không kéo hoặc cắt bỏ mỡ hốc mắt vì nguy cơ làm tổn thương các nhánh mạch nhỏ và thần kinh vận nhãn; thay vào đó, hãy dùng dòng điện lưỡng cực nhẹ nhàng để làm co nhỏ khối mỡ."
Bên cạnh đó, nguy cơ tổn thương động mạch cảnh trong (ICA) đoạn cạnh yên cũng cần được cảnh báo, đặc biệt khi lên tới 20% bệnh nhân có hiện tượng khuyết xương (dehiscence) tường xương bao bọc ICA. Khi tiến hành giải áp ống thị giác hoặc mài mỏm yên trước, tổn thương do cơ học hoặc tổn thương nhiệt từ mũi khoan có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn.
Thông điệp thay đổi thực hành lâm sàng
- Cầm máu hai lần đối với động mạch sàng: Bắt buộc phải bộc lộ, bóc tách và đốt lưỡng cực triệt để AEA và PEA trước khi cắt, đảm bảo để lại cuống mạch đủ dài nhằm ngăn hiện tượng co rút mạch vào trong hốc mắt gây tụ máu hậu nhãn cầu.
- Cơ thẳng trong là cấu trúc dễ tổn thương nhất: Cần chú ý vị trí cơ thẳng trong khi can thiệp vào thành trong hốc mắt. Nếu xuất hiện song thị sau mổ, cần phân biệt giữa liệt cơ do tổn thương thần kinh/cơ trực tiếp và phù nề mô mềm tạm thời.
- Nguyên tắc bảo vệ thần kinh thị khi giải áp: Luôn sử dụng mũi khoan kim cương mịn/thô (2-3 mm) kèm hệ thống bơm rửa nước liên tục để triệt tiêu nguy cơ tổn thương nhiệt đối với thần kinh thị giác trong ống thị.
- Chiến thuật tái tạo đa lớp chuẩn mực: Đối với các khuyết hổng màng cứng lớn sàn sọ trước, bắt buộc áp dụng kỹ thuật tái tạo đa lớp (inlay/onlay fascia lata) kết hợp vạt vách ngăn mũi có mạch nuôi (vascularized nasoseptal flap) và dẫn lưu thắt lưng 3 ngày để giảm thiểu tỷ lệ rò dịch não tủy.
Tài liệu tham khảo:
Snyderman, C. H., Gardner, P. A., & Wang, E. W. (2021). Endoscopic Endonasal Approaches to the Orbit and Skull Base in the Coronal Plane. In Endoscopic Surgery (2nd ed., pp. 157-163). Thieme.