Trong suốt quá trình phẫu thuật và gây mê, cơ thể người bệnh phải trải qua những biến động sinh lý cực kỳ lớn do stress phẫu thuật, phản ứng nội tiết - thần kinh và các đợt dịch chuyển dịch thể dịch. Việc duy trì sự cân bằng nước, điện giải và thăng bằ̀ng kiềm toan không chỉ đơn thuần là việc truyền dịch theo cảm tính, mà là một nghệ thuật lâm sàng đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về sinh lý học. Một sự sai lệch nhỏ trong việc tính toán lượng dịch, hoặc việc điều chỉnh quá nhanh một rối loạn điện giải, đều có thể dẫn đến những hậu quả thảm khốc như suy đa cơ quan, rối loạn nhịp tim ác tính, hoặc tổn thương thần kinh không thể phục hồi. Y văn trước đây thường tiếp cận vấn đề này một cách rời rạc, thiếu sự liên kết giữa sinh lý bệnh và thực hành gây mê hồi sức thực tế. Chương sách này từ cẩm nang Stoelting mang lại một cái nhìn toàn diện, hệ thống hóa các rối loạn nội môi thường gặp nhất trong giai đoạn chu phẫu, giúp các bác sĩ lâm sàng có một bản đồ tư duy rõ ràng để định hướng xử trí.
Cơ chế điều hòa nội môi và các khoang dịch cơ thể
Để hiểu được các rối loạn, trước hết chúng ta phải nắm vững cấu trúc các khoang dịch trong cơ thể. Nước chiếm khoảng 60% trọng lượng cơ thể (Total Body Water - TBW). Lượng nước này được phân chia thành hai khoang chính bởi màng tế bào: dịch nội bào (ICF) chiếm 2/3 và dịch ngoại bào (ECF) chiếm 1/3. Dịch ngoại bào tiếp tục được phân tách bởi màng mao mạch thành dịch kẽ (chiếm 75% ECF) và huyết tương trong lòng mạch (chiếm 25% ECF). Sự dịch chuyển nước giữa các khoang này được điều phối chặt chẽ bởi áp lực thủy tĩnh và áp lực keo dọc theo màng mao mạch.
Áp suất thẩm thấu (Osmolality) huyết thanh bình thường dao động từ 280 đến 290 mOsm/kg. Chúng ta có thể ước tính gián tiếp trị số này qua công thức lâm sàng nhanh:
Osmolality ước tính = 2[Na+] + Glucose / 18 + BUN / 2.8
Sự chênh lệch giữa áp suất thẩm thấu đo được thực tế và trị số tính toán được gọi là "Khoảng trống thẩm thấu" (Osmolal Gap). Sự xuất hiện của khoảng trống này là bằng chứng chỉ điểm cho các phân tử hoạt hóa thẩm thấu chưa được định lượng trong máu, chẳng hạn như ethanol, mannitol, hoặc glycine từ dịch truyền lòng mạch trong các phẫu thuật chuyên biệt.
Hệ thống cảm biến áp suất thẩm thấu tại vùng dưới đồi phía trước đóng vai trò trung tâm trong việc điều hòa nước thông qua cơ chế khát và giải phóng Vasopressin (ADH). Khi áp suất thẩm thấu tăng lên hoặc thể tích tuần hoàn giảm, Vasopressin được giải phóng, tác động lên ống góp của thận để tăng tái hấp thu nước tự do. Ngược lại, các thay đổi đẳng trương về thể tích tuần hoàn hiệu dụng sẽ được phát hiện bởi phức hợp cạnh cầu thận, kích hoạt hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAS) để giữ natri và nước, duy trì huyết động ổn định.
Phân loại lâm sàng và hướng dẫn xử trí các rối loạn điện giải chu phẫu
Các rối loạn điện giải trong giai đoạn chu phẫu thường liên quan đến natri, kali, canxi và magie. Mỗi rối loạn đều có những biểu hiện lâm sàng đặc trưng và yêu cầu các chiến lược xử trí khác nhau tùy thuộc vào tính chất cấp tính hay mạn tính của bệnh lý.
| Rối loạn điện giải | Ngưỡng chẩn đoán | Triệu chứng lâm sàng chính | Nguyên tắc xử trí chu phẫu |
|---|---|---|---|
| Hạ Natri máu | < 136 mEq/L | Chán ăn, buồn nôn, lơ mơ, co giật, hôn mê, phù não. | Hạn chế nước tự do; truyền Saline ưu trương (3% NaCl) kèm Furosemide nếu có triệu chứng cấp tính. |
| Tăng Natri máu | > 145 mEq/L | Khát nước, kích thích, tăng phản xạ, co giật, mất nước tế bào. | Bù nước tự do (uống hoặc truyền Dextrose 5%). Tránh hạ natri quá nhanh để ngừa phù não. |
| Hạ Kali máu | < 3.5 mEq/L | Yếu cơ, liệt ruột, sóng U trên ECG, loạn nhịp tim. | Bù kali đường tĩnh mạch (tối đa 20 mEq trong 30-45 phút dưới sự giám sát chặt chẽ của ECG). |
| Tăng Kali máu | > 5.5 mEq/L | Yếu cơ, sóng T cao nhọn, QRS giãn rộng, ngưng tim. | Tiêm Canxi Clorua/Gluconate ổn định màng tế bào; truyền Insulin + Glucose; dùng lợi tiểu quai hoặc lọc máu. |
Bên cạnh đó, rối loạn canxi và magie cũng cần được lưu ý đặc biệt. Hạ canxi máu (thường gặp sau phẫu thuật cắt giáp hoặc truyền máu khối lượng lớn chứa citrate) có thể gây co thắt thanh quản đe dọa tính mạng. Trong khi đó, tăng magie máu (thường do điều trị Magnesium Sulfate trong sản khoa) có thể làm kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ và gây ức chế hô hấp, đòi hỏi bác sĩ gây mê phải theo dõi sát bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi (TOF).
Những cạm bẫy lâm sàng và phân tích chuyên sâu
Một trong những thách thức lớn nhất của bác sĩ gây mê hồi sức là việc nhận diện và xử trí các hội chứng lâm sàng phức tạp liên quan đến sự dịch chuyển dịch thể đột ngột. Điển hình là Hội chứng nội soi cắt tử cung/tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo (TURP Syndrome). Khi dịch rửa phẫu thuật (như glycine, sorbitol, hoặc mannitol) bị hấp thu quá nhanh vào tuần hoàn, bệnh nhân sẽ rơi vào trạng thái quá tải thể tích cấp tính đi kèm hạ natri máu và giảm áp suất thẩm thấu nghiêm trọng.
"Trong hội chứng TURP, việc nhận diện sớm các dấu hiệu thần kinh và tim mạch là chìa khóa sống còn. Nếu phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ hoặc áp lực túi dịch treo quá cao (> 40 cm trên trường mổ), nguy cơ hấp thu dịch tăng vọt. Điều trị bắt buộc phải dừng ngay phẫu thuật, dùng lợi tiểu quai và chỉ truyền saline ưu trương khi có triệu chứng thần kinh nặng hoặc natri máu giảm dưới 120 mEq/L."
Một cạm bẫy chết người khác là việc điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu mạn tính. Khi tế bào não đã thích nghi với môi trường nhược trương, việc tăng natri máu quá nhanh (> 12 mEq/L trong 24 giờ) sẽ kéo nước ra khỏi tế bào não một cách đột ngột, dẫn đến Hội chứng hủy myelin áp trung ương (Osmotic Demyelination Syndrome - ODS), gây liệt tứ chi và tử vong. Do đó, nguyên tắc vàng là phải điều chỉnh từ từ, không vượt quá 1 đến 1.5 mEq/L/giờ đối với các trường hợp mạn tính.
Về thăng bằng kiềm toan, việc lạm dụng Sodium Bicarbonate trong hồi sức ngưng tuần hoàn cũng là một sai lầm phổ biến. Theo các hướng dẫn hiện đại, việc truyền bicarbonate thường quy trong cấp cứu ngừng tim không được khuyến cáo trừ khi có bằng chứng rõ ràng của tăng kali máu đe dọa tính mạng hoặc toan chuyển hóa nặng có sẵn từ trước. Việc truyền bicarbonate nhanh có thể làm tăng CO2 nội bào, làm trầm trọng thêm tình trạng toan hóa nội bào và làm giảm khả năng cung cấp oxy cho mô do làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ gây mê hồi sức
- Trì hoãn phẫu thuật chương trình khi có các rối loạn điện giải nghiêm trọng chưa được kiểm soát (ví dụ: Na+ < 130 mEq/L hoặc > 150 mEq/L; K+ < 3.0 mEq/L hoặc > 5.5 mEq/L) cho đến khi tìm được nguyên nhân và điều chỉnh về ngưỡng an toàn.
- Tuyệt đối tránh sử dụng Succinylcholine trên những bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang bị tăng kali máu, vì thuốc này có thể làm tăng kali huyết thanh thêm khoảng 0.5 mEq/L, dễ khởi phát các cơn loạn nhịp tim chết người.
- Theo dõi sát nồng độ canxi ion hóa trong các trường hợp truyền máu khối lượng lớn hoặc ở bệnh nhân suy gan, hạ thân nhiệt, do quá trình chuyển hóa citrate bị suy giảm làm giảm canxi tự do trong máu.
- Tính toán khoảng trống anion (Anion Gap) đối với mọi trường hợp toan chuyển hóa để phân biệt toan do tăng clo máu (khoảng trống anion bình thường) với toan do tích tụ acid cố định (khoảng trống anion tăng cao), từ đó có hướng điều trị trúng đích.
Tài liệu tham khảo:
Hines RL, Marschall K. Chapter 18: Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders. In: Handbook for Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2013:216-230.