Trong kỷ nguyên bùng nổ của công nghệ chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao, người thầy thuốc nhãn khoa dễ rơi vào cái bẫy của sự khu trú: chúng ta quá tập trung vào những chi tiết vi thể của bán phần trước hay lớp sợi thần kinh võng mạc mà quên đi thực thể sống đang ngồi trước mặt. Nhãn cầu không phải là một cơ quan biệt lập; nó là một cửa sổ sinh lý học phản chiếu trung thực trạng thái nội môi và các bệnh lý hệ thống. Một sự thay đổi đột ngột về khúc xạ có thể là tiếng chuông cảnh báo đầu tiên của bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán; một ca viêm màng bồ dào ở trẻ em kèm theo sưng khớp gối có thể dẫn lối đến chẩn đoán viêm khớp thiếu niên. Việc thiếu sót một cuộc thăm khám toàn thân định hướng không chỉ làm giảm đi tính toàn diện của chẩn đoán mà còn có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người bệnh khi các dấu hiệu cảnh báo sớm bị bỏ qua.
Cơ sở sinh lý học và bốn trụ cột của thăm khám lâm sàng
Để tiếp cận người bệnh một cách toàn diện, người thầy thuốc cần làm chủ bốn kỹ năng kinh điển: nhìn (observation), sờ (palpation), gõ (percussion), và nghe (auscultation). Mỗi kỹ năng đều dựa trên những nguyên lý giải phẫu và sinh lý học chặt chẽ. Kỹ năng nhìn bắt đầu ngay từ khoảnh khắc bệnh nhân bước vào phòng khám: dáng đi, tư thế, sự tỉnh táo và tính đối xứng của khuôn mặt. Một tình trạng sụp mi một bên có thể là biểu hiện của hội chứng Horner, nhưng nếu nó đi kèm với liệt dây thần kinh sọ số IV, đó là một chỉ định cấp cứu thần kinh để loại trừ tổn thương choán chỗ nội sọ.
Kỹ năng sờ sử dụng tính nhạy cảm của lòng bàn tay và các đầu ngón tay để phát hiện sự thay đổi nhiệt độ, mật độ và ranh giới của các cấu trúc dưới da. Trong nhãn khoa, sờ hạch trước tai và hạch cổ là chìa khóa để phân biệt viêm kết mạc do virus với các nguyên nhân khác. Đặc biệt, cơ chế giải phẫu của chấn thương sàn ổ mắt (blow-out fracture) giải thích tại sao bệnh nhân lại bị tê buốt vùng nướu răng hàm trên: đó là do sự kẹt của nhánh thần kinh dưới ổ mắt (thuộc dây thần kinh V2) khi các cấu trúc trong ổ mắt thoát vị xuống xoang hàm.
Kỹ năng nghe, đặc biệt là nghe động mạch cảnh, mang lại những thông tin huyết động vô giá. Khi dòng máu đi qua một lòng mạch bị hẹp do mảng xơ vữa, dòng chảy tầng (laminar flow) bình thường sẽ chuyển thành dòng chảy xoáy (turbulent flow), tạo ra tiếng thổi động mạch cảnh (carotid bruit). Đối với những bệnh nhân có triệu chứng mù thoáng qua (amaurosis fugax) hoặc phát hiện thấy mảng Hollenhorst trên võng mạc, tiếng thổi này là bằng chứng lâm sàng trực tiếp của nguy cơ đột quỵ đang cận kề.
Các chỉ dấu lâm sàng hệ thống và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn
Một môi trường lâm sàng an toàn là nền tảng của mọi cuộc thăm khám. Do đặc thù tiếp cận gần, phòng khám nhãn khoa tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm chéo rất cao từ các tác nhân như virus gây viêm kết mạc bể dịch (EKC), viêm gan, hay thậm chí là HIV và lao. Việc khử trùng đầu áp tròng Goldmann bằng dung dịch thuốc tẩy pha loãng 1:1000 trong ít nhất 15 phút là bắt buộc, bởi việc chỉ lau bằng cồn hoặc rửa nước thông thường không thể tiêu diệt được một số mầm bệnh cứng đầu.
Bên cạnh đó, việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhịp thở và cân nặng là bắt buộc trước khi tiến hành các can thiệp sâu hơn. Chẳng hạn, việc nhỏ thuốc giãn đồng tử chứa phenylephrine (một chất cường giao cảm) có thể gây tăng huyết áp kịch phát nguy hiểm ở những bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp tốt. Tương tự, việc tăng cân nhanh chóng ở một bệnh nhân trẻ tuổi bị đau đầu và phù gai thị là một chỉ dấu quan trọng hướng tới hội chứng tăng áp lực nội sọ vô căn (pseudotumor cerebri).
Dưới đây là bảng hệ thống hóa việc phân biệt các tổn thương da lành tính và ác tính vùng mặt - một kỹ năng quan trọng giúp bác sĩ nhãn khoa phát hiện sớm các ca ung thư biểu mô tế bào đáy hoặc hắc tố vùng quanh nhãn cầu:
| Đặc điểm lâm sàng | Tổn thương lành tính | Tổn thương ác tính |
|---|---|---|
| Độ nổi (Height) | Thường phẳng hoặc gồ nhẹ đều đặn | Gồ cao, gồ ghề, không đều |
| Sự phát triển (Growth) | Ổn định, không thay đổi kích thước | Tăng kích thước nhanh chóng |
| Màu sắc (Color) | Đồng nhất, tương đồng với vùng da xung quanh | Đa sắc (đỏ, xanh, đen, trắng hoại tử) |
| Mạch máu (Blood vessels) | Không có mạch máu tân tạo bất thường | Xuất hiện mạch máu giãn, tân tạo |
| Ranh giới (Borders) | Rõ ràng, sắc nét | Nham nhở, không đều, mờ nhạt |
| Chảy máu (Bleeding) | Không tự nhiên chảy máu | Dễ chảy máu khi va chạm nhẹ hoặc tự phát |
Những cạm bẫy lâm sàng và góc nhìn biện chứng của người thầy thuốc
Y học lâm sàng luôn chứa đựng những nghịch lý đòi hỏi tư duy biện chứng sắc sảo. Một trong những cạm bẫy lớn nhất đối với bác sĩ lâm sàng là sự phụ thuộc quá mức vào kỹ thuật nghe động mạch cảnh để loại trừ hẹp mạch. Về mặt vật lý dòng chảy, tiếng thổi động mạch cảnh chỉ xuất hiện khi lòng mạch bị hẹp từ 50% đến dưới 85%. Khi lòng mạch bị tắc nghẽn quá nặng (trên 85% hoặc hoàn toàn), lưu lượng máu đi qua quá thấp không còn đủ để tạo ra dòng xoáy gây tiếng động, dẫn đến kết quả âm tính giả đầy nguy hiểm.
"Nghe động mạch cảnh thực chất chỉ là một công cụ tầm soát ban đầu. Một kết quả nghe bình thường không đồng nghĩa với một hệ mạch khỏe mạnh. Khi bệnh nhân đã có tiền sử mù thoáng qua hoặc có mảng Hollenhorst trên võng mạc, một cuộc khảo sát chuyên sâu bằng siêu âm Doppler hoặc chụp mạch là bắt buộc, bất kể tiếng thổi có xuất hiện hay không."
Một cạm bẫy khác liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường nhỏ mắt trong điều trị glaucoma. Nhiều bệnh nhân không hề biết mình bị hen phế quản thể ẩn hoặc nhịp tim chậm sinh lý. Nếu người thầy thuốc không bắt mạch, không hỏi tiền sử hô hấp mà vội vã kê đơn timolol, hậu quả có thể là một cơn co thắt phế quản cấp tính đe dọa tính mạng hoặc tình trạng suy tim tiến triển nặng hơn do tác dụng khóa thụ thể beta hệ thống của thuốc nhỏ mắt.
Kim chỉ nam trong thực hành lâm sàng mỗi ngày
- Luôn kiểm tra mạch và hỏi tiền sử hô hấp của tất cả bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc nhỏ mắt nhóm chẹn beta để điều trị glaucoma, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật ấn góc trong mắt (punctal occlusion) để giảm thiểu sự hấp thu thuốc vào tuần hoàn hệ thống.
- Thực hiện nghe động mạch cảnh cho mọi bệnh nhân có triệu chứng mù thoáng qua một bên hoặc khi phát hiện mảng Hollenhorst trên võng mạc, nhưng tuyệt đối không được sờ nắn mạnh vào động mạch cảnh có tiếng thổi để tránh làm bong mảng xơ vữa gây thuyên tắc mạch não.
- Khám hạch trước tai và hạch cổ một cách hệ thống đối với các trường hợp viêm kết mạc nghi ngờ do virus, đồng thời tuân thủ nghiêm ngặt quy trình ngâm đầu áp tròng Goldmann trong dung dịch bleach 1:1000 để ngăn ngừa đại dịch viêm kết mạc bể dịch tại phòng khám.
- Chỉ định tầm soát các bệnh lý khớp liên quan đến HLA-B27 (như viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter) ở những bệnh nhân nam trẻ tuổi bị viêm màng bồ dào trước cấp tính kèm theo đau lưng dưới mạn tính.
Tài liệu tham khảo:
Allee HD, et al. (2008). The Physical Examination. In: Clinical Medicine in Optometric Practice (2nd Edition). Mosby Elsevier, pp. 9-25.