Lồi mắt (proptosis) là một biểu hiện lâm sàng thường gặp, trong đó bệnh lý mắt tuyến giáp (Graves' ophthalmopathy) chiếm đa số các trường hợp cần can thiệp giải áp hốc mắt. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ nhãn khoa và phẫu thuật viên thần kinh thường xuyên đối mặt với một nhóm bệnh nhân đặc biệt: lồi mắt không do tuyến giáp (nonthyroid proptosis). Nhóm bệnh lý này vô cùng đa dạng, từ các khối u màng não vùng cánh xương bướm, u máu hốc mắt, áp-xe dưới màng xương, cho đến tình trạng lồi mắt do cận thị nặng hoặc các hội chứng sọ mặt bẩm sinh. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu để vừa đạt hiệu quả thẩm mỹ, vừa bảo tồn chức năng thị giác mà không để lại những di chứng nặng nề luôn là một bài toán hóc búa.
Trước đây, các đường tiếp cận truyền thống qua đường mở hốc mắt (transorbital) như mở hốc mắt lối bên (lateral orbitotomy) hay đi qua đường bờ mi, kết mạc thường được áp dụng. Mặc dù mang lại phẫu trường rộng rãi, các phương pháp này lại tiềm ẩn nguy cơ để lại sẹo xấu, tổn thương dây thần kinh mặt, và tỷ lệ song thị sau mổ tương đối cao. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi qua đường mũi (Endoscopic Endonasal Approach - EEA), được khởi xướng bởi Kennedy và các cộng sự vào năm 1990, đã mở ra một kỷ nguyên mới. Ban đầu được thiết kế cho bệnh lý mắt tuyến giáp, EEA dần chứng minh được ưu thế vượt trội trong việc tiếp cận thành trong và thành dưới hốc mắt. Tuy nhiên, y văn thế giới về hiệu quả và độ an toàn của EEA trên đối tượng bệnh nhân lồi mắt không do tuyến giáp vẫn còn khá manh mún. Tổng quan phạm vi (scoping review) của tác giả Baskaran Ketharanathan và các cộng sự xuất bản trên tạp chí World Neurosurgery chính là mảnh ghép quan trọng, hệ thống hóa toàn bộ dữ liệu lâm sàng để mang lại cái nhìn toàn diện và sâu sắc nhất về kỹ thuật này.
Cơ sở giải phẫu và nguyên lý cơ học của giải áp hốc mắt qua đường nội soi mũi
Để hiểu tại sao phẫu thuật nội soi qua đường mũi lại mang lại hiệu quả giải áp vượt trội, chúng ta cần quay lại với cấu trúc giải phẫu học của hốc mắt. Hốc mắt là một khoang xương cứng, có hình nón cụt với thể tích giới hạn. Khi xuất hiện các thương tổn choán chỗ (như u, viêm, tụ máu) hoặc sự tăng kích thước trục nhãn cầu trong cận thị nặng, áp lực nội hốc mắt sẽ tăng vọt, đẩy nhãn cầu ra phía trước gây lồi mắt, đồng thời đe dọa trực tiếp đến sự tưới máu của dây thần kinh thị giác.
Thành trong hốc mắt (xương giấy - lamina papyracea) và thành dưới hốc mắt là những vách xương cực kỳ mỏng manh, ngăn cách hốc mắt với hệ thống xoang sàng và xoang hàm mặt. Nguyên lý của EEA là tận dụng mối tương quan giải phẫu này. Thông qua nội soi đường mũi, phẫu thuật viên tiến hành mở xoang sàng, bộc lộ và loại bỏ một phần xương giấy một cách tinh tế. Khi vách xương này được giải phóng, lớp màng xương hốc mắt (periorbita) sẽ được rạch mở một cách có kiểm soát. Điều này cho phép mỡ hốc mắt và các tổ chức phần mềm thoát vị tự nhiên vào khoảng trống của xoang sàng vừa được tạo ra. Kết quả là thể tích chức năng của hốc mắt được mở rộng, áp lực nội hốc mắt giảm xuống, và nhãn cầu có thể lùi về vị trí giải phẫu bình thường.
Ưu thế tuyệt đối của EEA so với các đường mổ hở truyền thống nằm ở chỗ:
- Không để lại sẹo ngoài da: Toàn bộ thao tác được thực hiện qua lỗ mũi tự nhiên, mang lại kết quả thẩm mỹ hoàn hảo cho bệnh nhân.
- Tránh tổn thương các cấu trúc thần kinh quan trọng: Do không cần rạch da vùng mặt, nguy cơ tổn thương nhánh của dây thần kinh mặt (dây VII) hoàn toàn bị loại bỏ.
- Tiếp cận trực diện vùng đỉnh hốc mắt: EEA cung cấp một góc nhìn cực kỳ sắc nét và trực tiếp đến vùng đỉnh hốc mắt (orbital apex) - nơi mà các đường mổ hở rất khó tiếp cận nếu không cắt bỏ diện rộng xương sọ.
Bằng chứng lâm sàng: Thiết kế nghiên cứu và kết quả cốt lõi
Nghiên cứu tổng quan phạm vi này đã tiến hành sàng lọc kỹ lưỡng từ các cơ sở dữ liệu lớn (PubMed, Embase, Cochrane) và lựa chọn được 8 nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao (gồm 6 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và 2 báo cáo loạt ca lâm sàng) với tổng cộng 74 bệnh nhân bị lồi mắt không do tuyến giáp được điều trị bằng EEA. Độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 35.7 tuổi, cho thấy nhóm bệnh nhân này trẻ hơn đáng kể so với nhóm bệnh lý mắt tuyến giáp thông thường.
Dưới đây là bảng tổng hợp chi tiết về đặc điểm lâm sàng, hiệu quả giải áp và các biến chứng được ghi nhận từ các nghiên cứu thành phần:
| Nghiên cứu (Năm) | Số BN (Mắt) | Bệnh lý nền chủ yếu | Hiệu quả giảm lồi | Biến chứng phẫu thuật |
|---|---|---|---|---|
| Juniat et al. (2020) | 6 (Một bên) | U màng não bao dây thị, viêm cơ, cận thị, Crouzon | 100% bệnh nhân | Không ghi nhận |
| Kim (2020) | 6 (Hai bên) | Cận thị nặng (Myopia) | 100% bệnh nhân | Song thị sau mổ (n = 2) |
| Lund et al. (2006) | 12 (Một bên) | U màng não cánh xương bướm | 100% bệnh nhân | Không ghi nhận |
| Khalifa (2012) | 13 (Một bên) | Áp-xe dưới màng xương (trẻ em) | 100% bệnh nhân | Không ghi nhận |
| Shin et al. (2015) | 8 (Một bên) | U nền sọ xâm lấn hốc mắt (Chordoma, Meningioma...) | 100% bệnh nhân | Dị cảm da mặt thoáng qua (n = 2), sụp mi (n = 1) |
| Zoli et al. (2020) | 14 (Một bên) | U giả viêm, u xương, u máu dạng hang, Germinoma | 12 / 14 bệnh nhân | Song thị thoáng qua (n = 3) |
| Yang et al. (2020) | 9 (Một bên) | U máu ngoài màng cứng, áp-xe, ung thư vòm họng | 100% bệnh nhân | Nhồi máu hạch nền (n = 1), tắc nghẽn xoang (n = 1) |
| Castelnuovo et al. (2012) | 11 (Một bên) | U máu, u di căn, u xơ đơn độc, u màng đệm dây thị | 100% bệnh nhân | Song thị thoáng qua (n = 2), song thị vĩnh viễn (n = 1), lõm mắt (n = 1) |
Kết quả tổng hợp cho thấy tỷ lệ thành công về mặt giải áp (giảm độ lồi mắt) đạt con số ấn tượng: 97.3% (72 trên 74 bệnh nhân). Chỉ có 2 trường hợp cần phải tiến hành phẫu thuật giải áp bổ sung (một ca cần giải áp thêm thành dưới qua đường kết mạc do giải áp thành trong chưa đủ, và một ca cần mở nắp sọ thứ phát). Tỷ lệ biến chứng chung của kỹ thuật EEA trong nhóm nghiên cứu này được ghi nhận ở mức rất thấp và hầu hết là thoáng qua:
- Song thị thoáng qua (Transient diplopia): 5 bệnh nhân (6.8%)
- Song thị vĩnh viễn (Persistent diplopia): 3 bệnh nhân (4.1%)
- Dị cảm vùng mặt thoáng qua (Transient facial dysesthesia): 2 bệnh nhân (2.7%)
- Sụp mi (Ptosis): 1 bệnh nhân (1.4%)
- Lõm mắt (Enophthalmos): 1 bệnh nhân (1.4%)
- Tắc nghẽn xoang do chất nhầy (Sinus obstruction/Mucocele): 1 bệnh nhân (1.4%)
Phân tích chuyên sâu và những góc nhìn lâm sàng sắc sảo
Nhìn vào bức tranh toàn cảnh của nghiên cứu, chúng ta có thể thấy EEA không chỉ đơn thuần là một giải pháp thay thế, mà trong nhiều trường hợp, nó nên được coi là tiêu chuẩn vàng mới cho giải áp thành trong hốc mắt. Sự so sánh giữa EEA và các đường mổ transorbital truyền thống (như đường transcaruncular) cho thấy hiệu quả giảm lồi mắt là tương đương, nhưng EEA vượt trội hơn hẳn về việc giảm thiểu các biến chứng hậu phẫu.
"Sự thành công của phẫu thuật giải áp hốc mắt qua đường nội soi không chỉ nằm ở việc loại bỏ xương một cách thuần thục, mà là sự thấu hiểu sâu sắc về ranh giới giải phẫu và sự cân bằng động học giữa thể tích hốc mắt và xoang hàm mặt. Đối với các bệnh lý không do tuyến giáp, tính chất không đồng nhất của mô bệnh học đòi hỏi một chiến lược cá thể hóa cao độ."
Tuy nhiên, một điểm cốt lõi mà các lâm sàng viên cần lưu ý là nguy cơ song thị vĩnh viễn. Trong nghiên cứu của Kim (2020) trên nhóm bệnh nhân lồi mắt do cận thị nặng - nhóm duy nhất thực hiện giải áp thành trong hai bên (bilateral) - tỷ lệ song thị vĩnh viễn cao hơn rõ rệt. Điều này cảnh báo chúng ta rằng việc giải áp đồng thời cả hai bên thành trong hốc mắt làm thay đổi đáng kể trục nhãn cầu và động học của các cơ vận nhãn (đặc biệt là cơ thẳng trong), dẫn đến nguy cơ mất cân bằng thị giác hai mắt cao hơn nhiều so với can thiệp một bên.
Một khía cạnh thách thức khác là tính chất không đồng nhất của các bệnh lý không do tuyến giáp. Khác với bệnh lý mắt tuyến giáp vốn có diễn tiến viêm mạn tính đồng đều, các bệnh lý như u màng não, u máu hay áp-xe đòi hỏi phẫu thuật viên phải có chiến lược tiếp cận linh hoạt. Ví dụ, đối với áp-xe dưới màng xương ở trẻ em (như trong nghiên cứu của Khalifa), EEA không chỉ đóng vai trò giải áp mà còn là đường dẫn lưu mủ tối ưu, giúp giải quyết nhanh chóng tình trạng nhiễm trùng và bảo vệ thị lực tức thì mà không cần chạm vào các cấu trúc nhạy cảm của hốc mắt.
Để tối ưu hóa kết quả điều trị, nhóm tác giả đề xuất một quy trình đánh giá chức năng thị giác toàn diện và nghiêm ngặt cả trước và sau phẫu thuật, bao gồm:
- Đo thị lực và đánh giá phản xạ đồng tử.
- Đo nhãn áp và kiểm tra sắc giác (bằng bảng màu Ishihara).
- Đánh giá vận nhãn và tầm soát song thị bằng thị trường hoặc dưỡng đồ.
- Đo độ lồi mắt bằng nhãn áp kế Hertel.
- Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng phù gai thị hoặc các nếp gấp hắc mạc.
Thông điệp lâm sàng dành cho bác sĩ nhãn khoa và phẫu thuật viên
Từ những phân tích chuyên sâu trên, chúng ta có thể rút ra những thay đổi quan trọng trong tư duy và thực hành lâm sàng hàng ngày:
- Ưu tiên EEA cho tổn thương phía trong và đỉnh hốc mắt: Đối với bệnh nhân lồi mắt không do tuyến giáp có tổn thương khu trú ở phía trong hoặc vùng đỉnh hốc mắt, phẫu thuật nội soi qua đường mũi (EEA) nên được cân nhắc là lựa chọn hàng đầu nhờ tính xâm lấn tối thiểu, không để lại sẹo và tỷ lệ biến chứng thấp.
- Thận trọng tối đa với giải áp hai bên: Khi chỉ định giải áp hốc mắt cho bệnh nhân lồi mắt do cận thị nặng (cần can thiệp hai bên), phẫu thuật viên cần tư vấn kỹ lưỡng cho bệnh nhân về nguy cơ song thị vĩnh viễn sau mổ và chuẩn bị sẵn phương án điều trị lác/song thị thứ phát nếu cần.
- Phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ: Sự thành công của ca mổ phụ thuộc vào sự phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật viên Tai Mũi Họng/Thần kinh (người thực hiện đường tiếp cận nội soi mũi) và bác sĩ Nhãn khoa (người đánh giá, theo dõi chức năng thị giác và vận nhãn trước, trong và sau mổ).
- Cá thể hóa chỉ định dựa trên bản chất bệnh lý: Không có một công thức chung cho mọi ca lồi mắt không do tuyến giáp. Phẫu thuật viên phải đánh giá kỹ lưỡng bản chất của khối u hoặc tổn thương viêm để quyết định xem EEA đơn thuần là đủ hay cần phối hợp với các phương pháp điều trị bổ trợ khác như xạ trị, hóa trị hoặc phẫu thuật mở nắp sọ.
Tài liệu tham khảo:
Ketharanathan, B., Andersen, M. S., Pedersen, C. B., Darling, P., Jakobsen, J., Molander, L. D., Dahlrot, R. H., Nguyen, N., Poulsen, F. R., & Halle, B. (2022). Endonasal Endoscopic Approach for Minimally Invasive Orbital Decompression in Nonthyroid Proptosis—A Scoping Review. World Neurosurgery, 162, 85-90. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2022.03.075